DRGs在公立醫院改革中的地位和作用

張芳芳

摘 要 DRGs的中文全稱是“按疾病診斷相關分組”，是將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性，即按照病人疾病的嚴重程度、治療方法的復雜程度及消耗程度分成一定數的疾病組，并以組為單位制定醫藥費用的標準，并進行收付費。它是一種預付打包收付費方式，在病人住院診斷和治療方法確定后，醫院就預先知道可以收取醫藥費用的標準;是控制醫院通過銷售藥品耗材逐利，鼓勵醫院重視醫療質量以及控制醫療服務成本的有效途徑之一。DRGs可以助力醫院建立科學的運營體系，建立以預算牽頭、績效收尾，強調過程管控與臨床結合的科學運營體系，實現醫院的降本增效。本文首先簡單介紹了DRGs的含義、分組原則以及疾病劃分原則，然后分析了實施DRGs收付費的設計思路和建議，與之伴隨的績效考核和分配的改革核心，希望可以提供可供復制的方案，以便得到廣泛推廣。

關鍵詞 DRGs 公立醫院 收付費改革 績效考核

一、DRGs概述

（一）DRGs的定義

DRGs的中文全稱是“按疾病診斷相關分組”，是將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性，即按照病人疾病的嚴重程度、治療方法的復雜程度及消耗程度分成一定數的疾病組，并以組為單位制定醫藥費用的標準并進行收付費。它是一種預付打包收付費方式，在病人住院診斷和治療方法確定后，醫院就預先知道可以收取醫藥費用的標準;是控制醫院通過銷售藥品耗材逐利，鼓勵醫院重視醫療質量以及控制醫療服務成本的有效途徑之一。

DRGs的優點在于控制醫療服務成本，提升信息標準化程度，可提高醫院的醫療質量;缺點則是操作難度大，程序復雜，管理費用高，推廣使用受到了一定的限制。

（二）DRGs分組原則

DRGs分組原則包括同一DRGs內的疾病、手術或操作臨床過程相似、消耗資源相近;分組遵循歸類“逐層細化、大類概況”的原則。

（三）DRGs疾病劃分基本原則

DRGs疾病劃分基本原則包括疾病不同，即主診斷不同;同類疾病，治療方式不同，即主診斷和主要操作不同;同類疾病，同類治療方式，但個體差異顯著（個體特征）三類。其中，疾病的診斷和相應的手術操作是DRG劃分病例的關鍵。

二、DRGs分組的框架

DRGs分組的框架即疾病的主診斷，除長期慢性病和精神病外，包括：

一級主要診斷類別（MDC）：如神經系統、內分泌代謝及營養性疾病、消化系統疾病等。

二級診療方式：手術治療（手術室內），其他手術診療（指在手術室以外的區域包括治療室、內鏡室、搶救室等完成的內鏡診療，介入治療和除放療以外的物理設備手術治療，如激光、射頻、超聲、體外碎石等），非手術治療（對患者采取的保守治療，包括藥物治療、放療及成熟的內科治療方式）。

三級基本組：如肝膽疾病、闌尾疾病、胃及十二指腸疾病、其他疾病等。

四級細分組：即PCI指數（合并癥與并發癥、年齡、性別等對資源消耗有影響的因素）。

三、DRGs改革對醫院管理的要求建議

（一）強化病案質量與編碼管理

DRGs入組正確是醫院獲得合理補償的關鍵，疾病編碼的核心不僅是病案室，也包括臨床醫生，從病案“入口”開始管理。

（二）強化臨床路徑、診療流程規范化

要擴大臨床路徑的覆蓋面，規范診療流程，減少不合理診療。如急診科首診醫師在接診患者后，經初步診斷認為可在觀察室接受治療的不應收入病房;如患者病情復雜，接診醫師一時難以界定收治，須馬上請示急診科主任或院領導指定收治科室等。

（三）強化醫院成本核算和成本管理

醫院成本核算分為科室成本、項目成本和DRGs病組的成本。科室成本核算是整個成本核算的基礎，它可以支撐科室層面的成本控制。項目成本核算主要用于支撐DRGs成本，單病種核算，同時也是醫療服務項目定價的依據。根據項目成本、科室成本的核算結果，計算病例成本，再歸納為DRGs病組的成本。醫院全成本、全維度核算是成本控制的基礎。

（四）強化信息化支撐體系

與分組器、結算平臺無縫對接，開發基于DRGs的醫院管理應用。通過HIS接口，保證患者出院以后病案數據能及時上傳到分組器;建立HIS與結算平臺、分組器的數據鏈接;改造HIS結算模塊，使之能接受分組器返回數據進行實施結算。

（五）制定和完善配套政策

制定基于DRGS的醫療質量考核與管理以及基于DRGS的人員績效分配方案，以此建立重點學科的發展政策，引導分級診療的實現。

四、DRGs改革設計思路

（一）收付費改革

從建機制入手，以收付費為切入點進行綜合性改革，扭轉補償機制，轉變醫院趨利行為。在整體打包付費下，讓藥品耗材、檢查檢驗轉為醫療服務的成本，而不是創收手段，讓醫院有積極性去控制成本，將結余用于對醫務人員薪酬和醫院發展的改革中，實現“騰籠換鳥”。改變醫院和醫務人員的行為和費用結構，建立醫院運行新機制;控制不合理費用增長;通過推行統一的標準，加大醫院醫療活動的透明度，使管理部門更加有效地進行監管，關注效率和醫療質量。主要措施如下：

第一，設計一套住院以DRGs為主，多元復合式打包收付費方式。住院主要按病種、DRGS付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費;基層按人頭;復雜病例按項目。第二，設計一套收費、付費相結合的DRGs體系，即醫院向病人收取的醫藥費用可以將醫保病人和非醫保病人相結合;醫保（含社保和商業保險）和患者支付給醫院的醫藥費用。第三，關注醫保端和病人端，實現閉環管理。第四，從國家層面統一分組手冊，統一分組權重，統一分組標準工具，每一到兩年進行更新調整。第五，從國家層面對DRGs運行情況進行檢測，持續調整和改善。第六，探索多方協商確定收付費標準、談判定價的機制。最后，形成可復制、可推廣的DRGs收付費改革路徑和模式。

（二）績效考核與分配改革

績效考核與分配改革的核心要求是兩切斷、一轉變、八要素。具體如下：

兩切斷：切斷醫務人員收入分配與科室經濟收入直接掛鉤的關系;切斷醫務人員收入分配與檢查、耗材等收入的直接掛鉤關系。

一轉變：徹底轉變以科室收減結余提成的分配模式。

八要素：把工作量、醫療質量、患者滿意度、成本控制、醫藥費用控制、病種以及手術難度、醫德醫風、科研教學八要素納入醫務人員的績效考核和分配中，多勞多得，優績優酬。

總之，績效分配要打破定價約束，在醫院內部建立一套與醫院發展相互匹配，體現醫務人員勞動價值的分配導向。

五、結語

住院費用支付方式改革是重點、按病種付費是趨勢。住院費用是基本醫療保險的保障重點。職工醫保中住院費用占到基金支出的61%，居民醫保占84%。按病種付費既能避免按服務項目付費下財務風險過分集中于醫保機構的弊端，也能避免總額控制下財務風險過分集中于醫療機構的問題，實現了兩者之間的均衡。DRGs付費較好地平衡了臨床治療特異性和數據統計均一性之間的矛盾，既最大限度尊重了臨床治療的自主權，又使基于統計分析的管理方式得以實現。

醫保DRGs付費目標醫保基金不超支，使用更高效，管理更精準。醫院診療更規范，支出得到補償，技術得到發展。患者服務高質量，負擔得以減輕，結算更便捷。DRGs助力醫院建立科學運營體系，建立以預算牽頭、績效收尾，強調過程管控與臨床結合的科學運營體系，實現醫院的降本增效。

（作者單位為周口市中心醫院）

參考文獻

[1] 王毅. DRGs付費方式下醫院財務信息化建設探索[J].行政事業資產與財務，2018（19）：32-33.

[2] 楊菲. DRGs-PPS支付模式下醫院財務管理的應對策略[J].中國經貿，2016（8）：216.

[3] 任春華，李麗高，高貴華. DRGs付費方式下公立醫院醫療成本管理的實踐探討[J].現代交際（學術版），2017（20）：193.

[4] 余廉，龐玉芳. DRGs付費方式下公立醫院醫療成本管理新思路[J].行政事業資產與財務，2017（7）：66-67.

[5] 張竣，蔡德芳，閆若玉，等. DRGs付費改革下的醫院管理集束化策略探討——以玉溪市人民醫院為例[J].現代醫藥衛生，2017，33（11）：1745-1748.