靜脈輸液不合理醫囑用藥分析及干預

黃明明

（汕頭大學醫學院第一附屬醫院 廣東 汕頭 515041）

衛生部《靜脈用藥集中調配質量管理規范》的出臺從政策層面規范了靜脈藥物配置中心的建設靜脈輸注是臨床常用的給藥方式，據不完全統計，我國住院病人靜脈輸注給藥方式的使用比例高達80%以上[1]。我院靜脈配置中心專職藥師對靜脈用藥調配醫囑進行適宜性審核后，對靜脈用藥安全合理起到了積極的作用，現將2018年度實踐工作中記錄的不合理醫囑進行整理分析，保證臨床用藥安全。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次研究資料源于我院靜脈用藥調配中心（PIVAS）2018年1月—2018年12月所接收的988985條輸液醫囑。

1.2 方法

根據PASS系統結合藥品說明書及相關參考文獻對不合理醫囑進行登記整理歸納和分類。

1.2.1 處方合理性審核依據 根據藥品說明書、《中華人民共和藥典臨床用藥須知》（2005年版）[2]、《靜脈用藥物調配技術》和《459中西藥注射劑配伍變化及臨床應用檢索表》、《中國國家處方集》[3]、《新編藥物學》(第17版)[4]等參考資料并結合相關藥學研究文獻資料。

1.2.2 干預方法 （1）通過電話形式通知臨床醫師更改醫囑；（2）若無法及時聯系醫師則將不合理醫囑退回病區讓護士代為轉告后再做處理；（3）對不合理醫囑定期統計整理，供本科室及臨床學習，從而提升藥師及醫護的用藥知識水平以減少不良反應發生率。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

審核長期醫囑及臨時輸液醫囑共計988985條，其中不合理用藥有292條，占比0.03%，具體類型和占比，見表1。

表1 不合理輸液醫囑類型及構成

3.分析

3.1 配伍禁忌

在臨床治療中,經常用兩種或者兩種以上藥物聯合應用。但對于聯用有配伍禁忌的藥物,聯用后會引起藥物藥效或理化性質的變化,可能會產生更多的毒副作用[5],對治療效果和用藥安全造成影響。我院不合理醫囑常見的配伍禁忌包括：

3.1.1 艾迪加氯化鉀注射液，艾迪為中藥注射液，成分較復雜，建議單獨沖配。

3.1.2 維生素k1加維生素C會產生配伍理化變化，可能出現渾濁、沉淀、變色或活性降低，不予配伍[6]。

3.1.3 注射用蘭索拉唑與10%氯化鉀會發生白色沉淀[7]，其應避免與0.9%氯化鈉注射液以外的液體和其他藥物混合靜滴。

3.1.4 脫氧核苷酸鈉注射液加氯化鉀不合理，說明書注明不要與其他注射液混用。

3.1.5 旨維加維生素C配伍不合理，因為旨維里面含有維生素k1與維生素C會產生配伍理化變化。

3.1.6 多烯磷脂酰膽堿加氯化鉀或胰島素不合理，說明書注明多烯磷脂酰膽堿不可與其他任何注射液混合注射。

3.2 輸液溶媒選用不合理

注射劑的輸液溶媒選擇不當，會改變藥物的PH值，使藥物的穩定性下降，從而影響療效，嚴重的可能到導致不良輸液反應的發生。溶媒更換會導致藥物效價降低，濃度降低，結晶等。我院常見輸液溶媒選用不合理的藥物，見表2。

表2 輸液溶媒選用不合理

3.3 藥物劑量不合理

藥物常用量是指既能對機體產生明顯的治療效果，同時引起藥物毒性反應較小，一般而言，藥物常用量比最小有效量大，但又在安全范圍內[8]。給藥劑量小，藥物濃度低，不僅達不到治療效果，還會增加耐藥性，假如給藥劑量太大會造成醫藥資源浪費和增加藥物的不良反應，臨床治療時必須嚴格控制給藥劑量。常見藥物劑量不合理醫囑如：1.注射用紅花紅色素（150mg/瓶）2瓶，qd超量。注射用紅花紅色素說明書的用法用量是每次一瓶，每日一次。2.脫氧核苷酸鈉注射液50mg用4支超量，說明書注明靜脈滴注一次(1～3支)，一日一次。3.前列地爾2支qd超量，說明書注明成人一日一次，1-2ml。4.纖溶酶（100IU/瓶）2IU不足量，說明書記載靜脈滴注用量一般為100-300IU，5.脂溶性維生素2支qd超量，說明書注明一次一支，一天一次。

3.4 超濃度用藥

靜脈用藥需要適宜的濃度才能發揮最好的療效，藥物濃度過高易導致藥品發生不良反應。（1）氯化鉀濃度過高（超過3.4g∕L），易引起患者靜脈劇痛，還可導致心臟停博[9]，只有當體內缺鉀引起嚴重的快速型異味心律失常，補鉀濃度可提高0.5%，個別1%，補鉀量≥10g∕d[10]。同時臨床需要加強監測，因此在遇到補鉀濃度過高的醫囑，需及時與病區聯系，了解患者具體情況。尤其在審方過程中，由于臨床對有些溶媒本身含鉀量的不熟悉，在使用這些溶媒再加入氯化鉀時導致鉀超量，應引起審方藥師的注意。各溶媒中含鉀量歸納，見表3。

表3 部分含鉀溶媒中的含鉀量

（2）泰能1g兩瓶加入100ml的溶媒中溶解不完全導致輸液渾濁；（3）丙氨酰谷氨酰20g加入250ml溶媒中濃度為8%，說明書注明本品的最大濃度不應超過3.5%；（4）燈盞細辛注射液4支加入100ml的溶媒中超濃度，說明書注明用0.9%氯化鈉注射液250-500ml稀釋。

3.5 其他不合理

（1）醫囑錄入不合理：包括重復開藥藥物數量錄入錯誤等，如血塞通2支開成20支。（2）藥物選用不合理，如凱紛注射液用于9歲兒童，凱紛注射液說明書中指出兒童使用的安全性尚未確定，因此兒童不宜使用。（3）溶媒未排水，如4支美能（20ml/支）、4支10%氯化鈉（10ml）同時加入250ml0.9%NS中等。

4.討論

靜脈輸液的安全性、有效性尤為重要，根據我院2018年靜脈用藥調配中心審方存在的問題，建議做以下方面持續改進：①不斷提高醫師、護士的工作責任心，熟練電腦操作，減少電腦醫囑的錄入錯誤的發生，②配備高層次的審方藥師，加強對審方藥師的專業知識培訓，③加強藥師與醫護人員的溝通與交流，對于有爭議的不合理醫囑，建議藥師定期與醫護人員分析講解，并對不合理醫囑匯總分析提出整改意見，從而降低不良反應發生率，④加強與醫院行政部門的溝通反饋，得到醫院行政職能部門的支持，促進合理用藥。