某院2017年急診病區住院患者醫囑用藥點評

賈俊 尹志國（通訊作者）

（1 紫陽縣人民醫院 陜西 安康 725399）

（2 安康市中心醫院 陜西 安康 725000）

急診病區患者多是因意外或慢病急發等情況而入院，患者病情具有“急、危、重”等特點，急診藥物種類繁多且用藥多以注射劑為主，易導致不良反應發生，為使急診病區用藥規范性合理，現將我院2017年1－12月醫囑點評情況進行總結分析、促進合理用藥。

1.資料與方法

1.1 一般資料

來源藥學部兩名主管藥師，全年跟蹤實時點評2017年急診病區所有醫囑，從2017年1月－12月，共計1680份，發現不合格醫囑隨時反饋開囑醫生，同時記錄。

1.2 方法

根據醫院《醫院處方點評管理規范》設計點評表，記錄所點評病歷患者的住院號、臨床診斷、各項檢驗數據、醫囑藥品、用法用量、給藥方式、用藥時間以及聯合用藥情況等信息。以《處方管理辦法》（衛生部令第53號）、《新編藥物學》（第17版）、《臨床用藥須知》（2015）、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》及藥品說明書為依據，對急診病區住院患者醫囑的規范性及合理性進行評價。

2.結果

2.1 共點評1680例醫囑，1402例合理（83.5%），278例不合理（16.5%），見表1。

表1 急診病區住院患者醫囑點評匯總統計（例）

由上表可見，我院2017年1月—2017年12月急診病區病歷合理率呈逐漸上升趨勢。

2.2 不合理醫囑用藥存在的問題見表2。

表2 急診病區不合理醫囑問題統計

3.討論

3.1 適應癥不適宜

患者，男，25歲，因“發熱伴咽痛5天”入院，診斷急性扁桃體炎，醫囑“5%葡萄糖注射液250ml+脂溶性維生素Ⅱ1支，靜脈滴注，1次/天；”，脂溶性維生素Ⅱ用以滿足成人及11歲以上兒童每日對脂溶性維生素的生理需要。該患者既往體健、發育正常、病程中食納尚可，無嘔吐腹瀉等癥狀，查電解質示鉀4.2mmol/L、鈉144mmol/L、氯102mmol/L、葡萄糖5.9mmol/L，無上述藥物使用指征。

3.2 溶媒量不合理

患者，女，83歲，因“間斷性發熱半月”入院，診斷感染性發熱、肝癌，醫囑“生理鹽水100ml+小牛脾提取物注射液10ml靜脈滴注，1次/天”，小牛脾注射液提取物用于提高機體免疫力，可在治療再生障礙性貧血，原發性血小板減少癥，放射線引起的白細胞減少癥，改善腫瘤患者惡液質時配合使用[1]，靜脈滴注推薦一次10ml溶于500ml生理鹽水或5%-10%葡萄糖注射液中，有報道因為患者藥物濃度含量偏高和相對過高的滲透壓使得短時間內進入血管的藥物過多，從而導致血藥濃度升高過快而造成過敏反應的發生[2]。

3.3 給藥途經不合理

患者，男，73歲，因“黑便半年，加重2天”入院，診斷消化道出血，醫囑“生理鹽水10ml+注射用蘭索拉唑30mg，靜脈推注，1次/天”，注射用蘭索拉唑說明書上明確標注本品僅用于靜脈滴注，靜脈推注不合理。

3.4 給藥劑量不合理

患者，男，77歲，因“反復咳喘10余年、加重3天”入院，診斷慢性阻塞性肺病加重期、慢性肺源性心臟病，醫囑“生理鹽水20ml+前列地爾20μg靜脈推注，1次/天”。前列地爾在治療冠心病、肺源性心臟病及腦梗死的隨機對照研究中療效顯著，有統計學意義[3]，推薦劑量為10μg/次。且說明書推薦用法用量為“成人一日一次、1～2ml（前列地爾5-10μg）+10ml生理鹽水（或5%葡萄糖）緩慢靜注，或直接入小壺緩慢靜脈滴注”，因此每次前列地爾20μg的劑量不合理。

3.5 遴選藥品不適宜

患者，男，87歲，因“咳嗽咳痰1月余”入院，診斷肺部感染、低血容量性休克，醫囑“復方氨基酸注射液（20AA）50g，1次/天”，患者入院時查ALT、AST正常，且皮膚鞏膜無黃染。復方氨基酸注射液（20AA）說明書禁用于非肝源性的代謝紊亂。

3.6 給藥頻次不合理

患者，男，69歲，因“寒戰發熱2天”入院，診斷感染性發熱、2型糖尿病，病程中患者訴腿麻，懷疑糖尿病周圍神經病變，醫囑“甲鈷胺注射液0.5mg，靜脈注射，1次/天”，甲鈷胺注射液說明書上記載該藥靜脈注射時半衰期27.1小時，每日用藥不合理，建議隔日一次給藥。

3.7 溶媒選擇不適宜

患者，男，63歲，因“咳嗽氣喘伴左側胸部疼痛”入院，診斷慢性阻塞性肺病、慢性肺心病，醫囑“生理鹽水250ml+注射用環磷腺苷葡胺180mg，靜脈滴注，1次/天”。慢性阻塞性肺病致肺心病因長期的肺動脈高壓可致心力衰竭，對洋地黃和兒茶酚胺類藥物不敏感、易致洋地黃中毒。環磷腺苷葡胺能明顯改善慢性阻塞性肺病致肺心病患者的心肺功能、改善肺循環壓力，可用于肺心病心肺功能不全的治療，但一日劑量不得超過180mg，只能使用5%葡萄糖注射液250ml稀釋[4]。

3.8 聯合用藥不適宜

患者，男，81歲，因“胸痛1天余”入院，診斷“胸悶胸痛待查：主動脈夾層、心房纖顫、冠心病、不穩定性心絞痛（中危）”，醫囑“氯吡格雷片75mg 口服，1次/天；奧美拉唑腸溶膠囊20mg 口服，1次/天”。氯吡格雷是前體藥，必須在肝臟代謝酶CYP2C19的作用下轉化為活性代謝產物后才能和血小板P2Y12受體結合，抑制血小板活性，CYP2C19也是多數PPI在肝臟的代謝酶，某些PPI可抑制CYP2C19通路而影響氯吡格雷的活化，其程度取決于PPI的代謝途經及與CYP2C19的親和力，其中奧美拉唑及蘭索拉唑抑制作用最強，泮托拉唑及雷貝拉唑抑制較弱[5]，因此建議氯吡格雷片與泮托拉唑或雷貝拉唑聯用。

3.9 超療程用藥

患者，男，33歲，因“車禍致頭面部腫痛流血”入院，診斷面部裂傷、頭部外傷、腦震蕩，醫囑“生理鹽水250ml+注射用奧拉西坦6g靜脈滴注1次/天”，醫囑從4月3日－至4月28日。奧拉西坦用于腦損傷及其引起的神經功能缺失、記憶與智能障礙等療程2～3周，屬超療程用藥。

4.結論

目前臨床藥師人數不足以覆蓋到各科室。因此藥事管理委員會決定通過藥學部挑選部分中級以上職稱調配藥師參加培訓后，對急診病區醫囑進行點評并干預。淘汰從病案室抽取病例的點評模式，采取實時點評、及時干預、跟蹤反饋的措施，讓臨床醫生同步參與到提高合理用藥的工作中。在未進行醫囑干預前，該病區用藥存在多種不合理現象。通過藥師進行及時干預后，該病區用藥合格率逐步上升。