選擇性神經根阻滯在判斷腰椎退變性疾病“責任節段”中的應用

楊杰 孫建華（通訊作者）

（石河子大學第一附屬醫院脊柱外科 新疆 石河子 832000）

腰椎變性疾病（Lumbar degenerative diseases，LDD）是指腰椎自然老化退化的一種病理生理改變，其最常見的病因是因退變所造成的腰椎管狹窄及腰椎間盤突出壓迫神經系統所引起的一系列癥狀[1]，其表現的最典型癥狀為間歇性的跛行[2]。患病者若不及時治療，則病情很可能進一步加重，導致不可逆的神經癥狀產生。根據現代脊柱外科推薦的腰椎退行性病變的“階梯性治療”的概念，針對初次發病或發生癥狀不嚴重的患者應先嘗試保守治療，當保守治療效果不理想或者癥狀反復發作影響患者生活作息時再考慮行手術治療。目前現代脊柱外科的手術治療方式包括介入治療、微創手術及開放性手術，手術治療的目的是徹底解除硬脊膜和神經根的壓迫，給受壓迫神經創造一個自我恢復的環境。在臨床中，脊柱外科醫師往往需要根據每個患者的具體情況選擇針對該患者個體最合適的手術方案，而這其中的重中之重就是準確定位引起患者癥狀的病變節段，此類節段也被稱為“責任節段”。

對于大多數腰椎退變性疾病患者來說，臨床醫師常常需要結合患者的臨床癥狀、體征及影像學檢查來明確其“責任節段”。然而，對于臨床醫師而言，無論是對患者進行問診、查體還是使用目前最常用的MRI(核磁共振)、CT（電子計算機斷層掃描）等檢查手段都無法高效率的定位患者的“責任節段”，北美脊柱協會在其發表的臨床指南中也認為上述這些檢查手段對其責任節段判斷的敏感性較低[3-4]，影像學上顯示患者存在椎管狹窄和神經根的壓迫但實際上并沒有病變的情況在臨床報道中比比皆是。因此，尋求新的方法來更精確的判斷“責任節段”范圍一直是脊柱外科的熱點問題之一。

雖然目前文獻報道了很多能判斷“責任節段”的新型技術，但大部分技術或對設備、儀器要求過高，或在臨床實際應用中存在操作繁瑣復雜、適應癥范圍過小等問題。故而目前臨床實際工作中最常采用的判斷“責任節段”的方式仍是操作簡單，對設備、儀器要求不高的選擇性神經根阻滯術。盡管近年來已廣泛應用于臨床，而且據報道這項有創介入技術的并發癥少見[7]，但是在國內外對于SNRB在“責任節段”判斷中的臨床應用價值仍存在較大爭議。因此，本研究以我院自2016年10月－2018年10月共收治的40例退行性腰椎管狹窄患者作為研究對象，探討選擇性神經根阻滯術在判斷腰椎退變性疾病“責任節段”中的應用價值。

1.材料與方法

1.1 設計

前瞻性研究。

1.2 時間及地點

本研究納入2016年10月－2018年10月石河子大學第一附屬醫院骨科收治的通過傳統方式（癥狀、體征+影像學資料）不能明確“責任節段”的腰椎退行性病變患者。

1.3 腰椎退行性病變診斷標準

(1) 患者存在慢性腰痛史。

(2) 患者存在長期反復的下肢放射痛或麻木，并伴有間歇性跛行病史。

(3) CT及核磁共振顯示患者存在腰椎椎管狹窄表現。

(4) 通過患者的癥狀、體征結合影像學資料無法直接明確引起患者癥狀的“責任節段”。

1.4 納入與排除標準

納入標準：（1）臨床確定為腰椎退行性病變，需要并可以行手術治療的患者。（2）根據查體、影像學檢查不能明確“責任節段”的患者。（3）患者知情并同意行SNRB及后續手術治療

排除標準：（1）孕產婦、合并有惡性腫瘤或其他嚴重的內科的并發癥患者。（2）根據查體和影像學檢查可以明確“責任間隙”的患者。（3）因其它疾病原因導致腰腿痛的患者。（4）存在凝血功能障礙、藥物過敏等穿刺阻滯操作及手術禁忌癥。（5）手術治療中因操作因素損傷神經的患者

1.5 一般資料

本組退行性腰椎管狹窄癥患者40例，男25 例，女 15 例，年齡 54 ～ 78 歲，平均(63.1±9.3)歲； 病程20天至10年，平均(5.4±1.7)年；隨訪時間為6個月－19個月，平均隨訪時間(10.5± 4.7)個月。全部病例有反復發作的間歇性跛行、腰痛及下肢放射痛且癥狀逐漸加重的病史。其中癥狀、體征出現在單側肢體的有30例，出現在雙側肢體的10例，40例患者中有38例患者不能說出或檢查出麻木或麻痛的準確部位，有2例患者其所述癥狀與影像學檢查不相符。

1.6 診療方法

1.6.1 術前準備 患者入院后積極完善術前檢查，包括腰椎正側位X線、腰椎核磁共振，對于懷疑存在腰椎不穩的患者進一步完善腰椎伸曲位X線檢查明確是否存在不穩，之后進行仔細閱片及查體，綜合分析后判斷出其可能的“責任節段”范圍，評估患者全身狀況及手術風險，請內科醫師會診處理患者內科合并癥，在術前準備完善后進行選擇性神經根阻滯術。

1.6.2 選擇性神經根阻滯術 阻滯之前首先記錄患者的VAS評分[5]，之后對其可能的責任節段自下而上的逐一進行選擇性神經根阻滯術，并記錄其術前、術后的VAS評分變化。阻滯方法：患者俯臥于手術床上，G臂X線機與檢查床垂直，透視定位目標椎體，以椎體邊緣中點為起點根據患者體型以椎體終板10°左右的角度旁開11cm-13cm做延長線（L5-S1節段或高髂嵴患者則適當縮小距離），并標記終點及椎間孔水平線。之后消毒鋪巾，以所作延長線的終點為進針點，先以利多卡因進行局部軟組織及深層組織麻醉后使用穿刺用長針頭以水平15°左右的角度延所畫延長線進針，同時要注意觀察穿刺針與椎間孔水平線之間的關系，避免角度過大穿刺至腹膜。進針后間斷透視向前推進，直到針尖觸碰至骨性結構或出現根性疼痛則停止，在正位置片上針頭應位于目標責任間隙患側邊緣，而側位片應位于椎間孔神經根出口位置周圍，穿刺針深度已達椎體后緣或出現根性疼痛則停止。之后根據患者病情給予1ml-5ml 1%利多卡因進行神經根阻滯，并詢問患者疼痛緩解情況，根據中國醫師協會胸腰椎專業委員會2017年學術會議專家共識[6]以及國外相關文獻所提出的判斷方式[7-8]，若VAS評分降低程度＞50%則可認為該阻滯節段為造成病情的“責任節段”，若癥狀無任何變化則可排除該節段，若VAS評分降低程度＜50%則記錄癥狀緩解情況，并繼續進行相鄰節段阻滯以此尋找出多個“責任節段”。

1.6.3 減壓手術 根據選擇性神經根阻滯術的判斷結果針對目標“責任節段”進行減壓處理，處理方式根據病人病情分為：（1）腰椎椎板切除減壓（2）椎間孔鏡下髓核摘除術（3）減壓融合。

1.6.4 術后處理 患者常規術前半小時使用頭孢呋辛鈉1.5g預防性抗感染，術后繼續使用抗生素24小時，置放引流管的患者患者術后日引流量＜50ml后拔除引流管，所有不能下地行走的患者入院期間常規采取抗凝預防深靜脈血栓（venous thromboembolism,VTE）形成；積極處理患者圍手術期并發癥，包括基礎疾病加重、貧血、低蛋白、應激性潰瘍、臥床并發癥等。

1.7 隨訪指標

觀察并記錄患者手術并發癥情況；術后再次記錄患者的VAS評分，ODI評分[9]以及JOA評分[14]，每3個月、6個月隨訪一次患者的上述三種評分，并計算方法計算末次隨訪時患者的JOA改善率（改善率=（（最后一次隨訪評分-手術前評分）/（29-手術前評分））×100%）及VAS評分下降程度（VAS評分下降程度=（術前VAS評分-術后末次隨訪VAS評分）/術前VAS評分），其中改善率為100%時為治愈，改善率大于60%為顯效，25-60%為有效，小于25%為無效；。比較患者術前及末次隨訪評分，若VAS評分下降＞50%，JOA評分改善率＞25%，ODI評分較術前相比有統計學差異則可認為所行減壓范圍涵蓋所有“責任節段”；若VAS評分下降＜50%則認為所行減壓范圍可能漏診部分“責任節段”，若VAS評分、JOA評分及ODI評分與術前相比無統計學差異則認為所行減壓范圍完全錯誤。

1.8 統計學方法

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 加行SNRB前后所判斷的“責任節段”范圍比較

本研究40名患者在加行診斷性SNRB的過程中有39人經一次或多次阻滯后VAS評分緩解＞50%，有一名患者經SNRB后癥狀無明顯變化，該名患者最終仍按傳統方式所判斷“責任節段”進行治療。40例患者入院后結合影像學及查體初步判斷的“責任節段”范圍的總節段數為82個，平均2.05個/人，根據加行SNRB后“責任節段”范圍縮減為總節段數52個，平均1.30個/人，加行SNRB后所判斷結果較單純影像學+查體所判斷結果相比明顯傾向于單節段單側，差異有統計學意義（P＜0.05）中本組患者均使用1%利多卡因進行神經阻滯，用藥量在1.5ml-5ml之間，平均用藥量3.1±1.3ml，32例患者中無一發生有創操作相關的并發癥，見表1。

表1 加行SNRB前后“責任節段”判斷結果對比

2.2 功能評分

40例患者術后3月、術后6月及末次隨訪時VAS評分、JOA評分以及ODI評分均較術前有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。40例患者術后VAS評分與數前相比下降程度為71.93%±12.89%，所有患者的VAS評分下降程度均超過50%（50%-100%）；末次隨訪時40名患者的JOA改善率為治愈5例，顯著31例，有效4例，總有效率為100%；所有患者均無減壓不徹底造成的癥狀殘留癥像，證明所有患者術前所判斷的“責任節段”范圍均涵蓋了所有正確“責任節段”。（見表2）

表2 不同時間點VAS評分、ODI評分及JOA評分比較（）

表2 不同時間點VAS評分、ODI評分及JOA評分比較（）

注釋：* ：與術前比較P ＜ 0.05，△：與術后 3 個月比較P ＜ 0.05，# ：與術后6 個月比較P ＜ 0.05，^：與末次隨訪比較P＜0.05。

項目 VAS評分 JOA評分 ODI評分（%）術前 5.7±1.2△＃^ 12.6±3.2△＃^ 32.6±4.0△＃^術后3月 2.1±0.9* 19.4±4.2* 22.6±4.7*術后6月 1.9±0.6* 21.3±4.9* 20.9±4.3*末次隨訪 1.6±0.7* 22.6±3.8* 19.1±3.9*t 153.933 73.020 85.971 P 0.000 0.000 0.000

3.討論

目前就SNRB在臨床當中的應用價值仍有較大爭議，從患者本身的角度考慮，有些醫師擔心SNRB作為一個有創操作存在操作中及操作后并發癥的風險。但事實上，關于SNRB并發癥的報道比較罕見，僅有個別個體案例報道其存在感染、神經根損傷、血腫壓迫以及椎管內麻醉引起的患者下肢癱瘓、脊髓缺血梗死甚至死亡的風險[10-11]。在對本研究40名患者進行SNRB后我們的體會是：在熟悉解剖結構，嚴格按照操作流程進行操作的前提下，SNRB是一個比較安全、方便、快捷的操作，本研究40名患者在行SNRB后無一例患者出現不良并發癥。

本研究40例患者中只有9人因減壓后腰椎不穩進行了腰椎融合手術，其余31名患者均采用顯微鏡下椎板切除開窗減壓、MED選擇性減壓、椎間孔鏡下椎間盤摘除等微創術式進行治療。更小的創傷勢必帶來更小的手術風險、更少的術后并發癥及更快的恢復時間；就花費而言，雖然患者術前進行選擇性神經根阻滯術增加了額外的步驟及花銷，但對于患者來說這一步驟可能減少了其減壓手術的范圍及費用，更有部分患者可能因此避免了一次融合手術。但因為國家各地區醫療保險政策的不同，可能還需要更進一步的大數據研究才從衛生經濟學角度得出確切結論。

綜上所述，針對腰椎退行性疾病患者的手術治療，首先要達到的治療目的是保證其減壓徹底，避免癥狀殘留，在此基礎上要爭取減少額外的減壓范圍，減小手術創傷、盡量避免醫源性不穩、降低成本、降低術后并發癥發生的可能性。本次研究因為只對患者的術后療效做了短期隨訪，受限于樣本量及隨訪時間，還不能真正作為治療方案選擇的有效參考。但通過查閱文獻發現，關于SNRB指導下行手術治療癥狀殘留的文獻尚未見報道，而進行融合手術后造成臨近節段退變產生新的癥狀的案例則有大量報道。因此，對于通過查體及影像學檢查無法明確判斷“責任節段”的腰椎退行性疾病的患者來說，在手術前先進行SNRB明確“責任節段”，并在此基礎上再針對患者個人制定個性化治療方案可能是一個較單純通過影像學手段+查體所判斷的結果來進行手術治療更好的選擇，SNRB在判斷腰椎退行性病變患者“責任節段”中具有一定的臨床應用價值。