肝門膽管重建在治療肝門膽管狹窄中的應用及治療效果

文君 張抒 蒲光春 彭秋生 肖渝清

（成都市第三人民醫院普外科 四川 成都 610031）

肝門膽管狹窄是膽道外科常見疾病，其發生和膽道損傷、結石等因素有關，其中以膽道結石引起的肝門膽管狹窄更為常見。肝門膽管狹窄若不能得到及時治療，可導致梗阻型黃疸、膽管炎甚至肝硬化。隨著醫學技術的進步，內鏡和介入治療在肝門膽管狹窄治療中地位逐漸上升[1]。但對于不適合內鏡或介入治療的患者，手術重建肝門膽管仍然是治療首選。為比較膽管空腸Roux-en-Y吻合手術和帶血管蒂膽囊瓣肝門膽管重建手術在肝門膽管狹窄手術治療中的臨床效果，本研究回顧性分析我院2013年11月－2018年6月肝門膽管狹窄手術治療患者45例。按照治療方式分組為，吻合手術組采取膽管空腸Roux-en-Y吻合手術治療，重建手術組則采取帶血管蒂膽囊瓣重建肝門膽管。比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間等手術指標；簡化36醫療結局研究量表(MOSSF-36)評分；術后膽漏發生率，分析肝門膽管重建在治療肝門膽管狹窄中的應用及治療效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析我院2013年11月－2018年6月45例肝門膽管狹窄手術治療患者。按照手術方式分組為，重建手術組22例，男14例，女8例，年齡29～73歲，平均年齡54.67±2.89歲。其中合并化膿性膽管炎5例。

吻合手術組23例，男15例，女8例，年齡29～72歲，平均年齡54.21±2.75歲。其中合并化膿性膽管炎有6例。

兩組患者一般資料差異無統計學意義，可比。

1.2 方法

吻合手術組采取膽管空腸Roux-en-Y吻合手術方式，按照經典方法進行，留置空腸袢長度大約55厘米。

重建手術組采用帶血管蒂膽囊瓣重建肝門膽管。將膽總管前壁從狹窄部位以下至狹窄以上正常左肝管和右肝管處縱行切開，取出結石，必要時可切除部分肝葉或肝段。將左右肝管和肝總管前壁炎性或瘢痕組織切除。游離膽囊管，避免損傷膽囊動脈，為控制出血可臨時阻斷膽囊動脈。逆行游離膽囊床，切除膽囊前壁。膽囊腔內荷包縫合膽囊管，結合肝門膽管壁缺損面積和形態進行膽囊后壁修整。電凝灼燒膽囊瓣黏膜層。將帶血管蒂膽囊漿肌瓣與肝門膽管切緣吻合，修復肝門部膽管，并留置T型管。

1.3 觀察指標

兩組手術指標：手術時間、術中出血量、住院時間；治療前后簡化36醫療結局研究量表(MOSSF-36)評分；術后膽漏發生率。

1.4 統計學方法

使用SPSS23.0進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 治療前后簡化36醫療結局研究量表(MOSSF-36)評分比較

治療前兩組簡化36醫療結局研究量表(MOSSF-36)評分差異無統計學意義，差異顯著（P＞0.05）；治療后重建手術組評分優于吻合手術組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后簡化36醫療結局研究量表評分比較（，分）

表1 治療前后簡化36醫療結局研究量表評分比較（，分）

組別 例數 治療前 治療后吻合手術組 23 62.02±1.20 87.14±3.57重建手術組 22 62.14±1.15 95.21±2.23 t 0.342 9.046 P 0.734 0.000

2.2 兩組手術指標比較

重建手術組手術指標優于吻合手術組，差異顯著（P＜0.05）。見表2

表2 兩組手術指標比較（）

表2 兩組手術指標比較（）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血（ml） 住院時間（d）吻合手術組 23 252.14±14.55 232.59±10.28 12.14±2.57重建手術組 22 212.05±12.16 122.02±4.17 9.21±2.01 t 10.005 46.877 4.247 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術后膽漏發生率比較

重建手術組術后未發生膽漏，膽漏發生率顯著低于吻合手術組17.4%（4/43），P＜0.05。

3.討論

肝門膽管狹窄可由多種原因引起，膽道損傷、慢性炎癥等均可引起肝門膽管狹窄。嚴重情況下可導致梗阻性黃疸進而引起肝功能異常、肝硬化甚至肝衰竭，對患者健康造成嚴重威脅。

目前，隨著醫學技術不斷發展，影像學技術對于肝臟和膽管病變位置的判斷越來越準確，可為手術治療提供有效的幫助。對于肝門膽管狹窄的患者，需要結合肝內膽管結石分布和數量，以及狹窄部位和程度等選擇合適的手術方式，以清除膽道病變為基本原則[2]。

目前膽管空腸Roux-en-Y吻合手術和帶血管蒂膽囊瓣肝門膽管重建手術在肝門膽管狹窄治療中均有報道。與膽管空腸Roux-en-Y吻合相比，膽囊壁血流豐富，同膽管壁生物力學和生物學特征相似，帶血管蒂膽囊瓣肝門膽管重建手術方式簡便，吻合安全。帶血管蒂膽囊瓣肝門膽管重建手術的應用可提高吻合的安全性，且患者對膽汁的耐受性強，不會增加術后膽漏的發生風險。肝門膽管成形術的主要目的是消除肝內和肝外膽管的結石和炎癥。必要時，可切除部分肝段或肝葉以更好清除結石而改善狹窄。切除炎癥導致的纖維化膽管前壁，并使用剩余的肝門膽管作為新膽管的后壁。膽囊組織用于修復膽管，可以任意修整膽囊壁，用于修復肝門膽管前壁，確保膽管完整通暢，從而解決膽管狹窄的問題。在治療過程需要通過各種檢查明確膽管病變具體位置，并了解結石所在的范圍，徹底將吻合口引起的瘢痕狹窄膽道切除之后再實施膽管整形重建，并注意將膽管病變徹底切除，減少結石殘留[3]。

本結果顯示，重建手術組手術指標優于吻合手術組，差異顯著（P＜0.05）。帶血管蒂膽囊瓣肝門膽管重建手術治療肝門膽管狹窄，手術操作程序簡單，手術操作范圍和創面減少，對機體帶來的創傷減少，所以手術時間縮短，術中出血減少，患者術后恢復時間縮短[4]。

治療后重建手術組簡化36醫療結局研究量表(MOSSF-36)評分優于吻合手術組，差異顯著（P＜0.05）。重建手術組術后膽漏等發生率顯著低于吻合手術組，差異顯著（P＜0.05）。帶血管蒂膽囊瓣肝門膽管重建手術的實施可借助膽囊壁血流豐富的特點以及和膽管壁具有相近生物學特征的特點，提高患者的手術耐受性，且可避免結腸下區的操作，因此減少了損傷和并發癥的發生。

綜上，帶血管蒂膽囊瓣肝門膽管重建手術治療肝門膽管狹窄具有較好臨床療效，可簡化手術、減少術后并發癥，縮短住院時間，改善患者生存質量，手術安全可靠，加速康復進程。