FMEA聯合RCA在降低腫瘤患者中心靜脈導管中UEX的應用

廖倩 李志英

【摘 ?要】 本研究目的在于探討惡性腫瘤應用根因法失效管理模式與效應聯合根因分析（Failuremodeandeffectsanalysis，FMEA）失效方法聯合應用根因分析法在有效降低惡性腫瘤患者拔管率和中心實施后靜脈導管非計劃拔管率治療中的失效應用模式和效果。研究方法2019年1月-12月，成立失效管理研究團隊，繪制失效管理流程圖分析其失效管理模式，確立其根本原因，并研究制定實施持續改進的措施，比較其實施前后靜脈導管危機平均值（RPN）及中心實施后靜脈導管非計劃拔管率的持續改善措施情況。結果比較實施持續改善失效管理措施后中心靜脈導管非計劃拔管率、危機平均值（RPN）較實施前危機值有明顯的持續改善（p<0.05）。研究結論比較應用根因法和FMEA失效方法聯合應用根因分析有助于降低惡性腫瘤患者實施前中心靜脈導管非計劃拔管的效率，提高惡性腫瘤患者對治療的滿意度。

【關鍵詞】 計劃性失效導管模式與根因效應分析;失效根因分析;計劃性中心靜脈導管;非計劃性靜脈拔管

【中圖分類號】R249 ??【文獻標識碼】A???【文章編號】1004-7484（2019）10-0173-02

非計劃性拔管（Unplannedextubation，UEX）在國內應用是一種廣泛指未經經過專業外科醫護人員的手術同意或由患者自行將局部導管完全合并拔出或其他的手術原因（其中可能包括由于專業外科醫護人員的手術操作不當）導致造成的非非計劃性局部導管完全裂或脫落，又因為可以被誤稱為意外性或非計劃性完全拔管[1]，根據《靜脈治療護理技術操作規范》的相關規定，中心靜脈導管已廣泛應用于惡性腫瘤臨床上的輸液惡性腫瘤治療中，而一些惡性腫瘤科室的患者因輸液治療的需要往往會選擇留置使用中心靜脈導管，據尹琦靜等[2-4]的臨床研究結果顯示，中心靜脈導管UEX的發生率約為4.24%-14.02%。如何有效保證使用中心靜脈導管的有效安全使用，有效地預防非計劃性使用中撥靜脈導管的事故發生，保證靜脈導管患者安全，提高靜脈導管護理安全風險管理的質量就在臨床上顯得非常重要。FMEA是一種防患于未然的、前瞻性的風險管理方法和理念[5]，在我國臨床上已廣泛應用于腫瘤患者給藥錯誤、意外跌倒、壓瘡等的護理風險管理中，主要目的是通過量化的風險管理方法，分析靜脈導管問題可能存在的潛在風險和原因，通過根因分析改進了流程，預防了問題的發生。根因管理分析（RCA）根因分析是一種基于回溯性的不良事件的分析質量管理工具，通過回顧性地分析不良的事件，找出事件可能發生的幾個根本原因以便于其改進。我科技術人員通過回顧性的根因分析2018年1-12月腫瘤晚期患者使用中心靜脈導管非計劃留置日拔管5例，留置日拔管天數的發生率為13954天，非計劃留置日拔管的發生率為0.36‰，于2019年1月-2019年12月，應用失效質量管理模式與效應分析技術聯合的根因分析兩種回顧性的質量管理工具，開展了中心靜脈導管非計劃置管后的全過程質量管理，獲得了較好的質量管理效果，現作總結報告并整理如下。

1 ?資料與方法

1.1 一般資料 ?將患有腫瘤科2018年1-12月中心靜脈置管的患者臨床作為其實施前的主要研究對象，將腫瘤科2019年1-12月中心靜脈置管的患者作為其實施后的主要研究對象。一般資料實施前：男865例，女606例，年齡24-80歲，主要為肺癌、鼻咽食管癌、乳腺癌。一般資料實施后：男788例，女534例，年齡22-82歲，主要為原發性肺癌、乳腺癌，兩組患者臨床資料比較結果無明顯差異性（p>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 確立主題 我們從征集的6個候選主題中，全體成員投票后（每位成員投1票），以降低腫瘤患者中心靜脈導管非計劃撥管率獲票數最多，最后我們的主題確定為應用FMEA聯合RCA降低腫瘤患者中心靜脈導管非計劃撥管率。

1.2.2 組建護理團隊 我院成立了FMEA腫瘤科管理領導小組，由中心腫瘤科主任護士長、護理組長、護師及高級護師職稱以上，臨床醫療工作護理經驗5年以上共8人組成，均熟練掌握了中心靜脈導管的護理操作常規，接受系統的FMEA護理知識的學習和培訓，組織工作人員召開了FMEA護理工作領導領導小組會議，分析、討論導致腫瘤患者的中心靜脈導管非計劃撥管的主要原因，對可能導致腫瘤患者的中心靜脈導管非計劃性阻塞或拔管的因素情況進行了評估，討論提出持續改進的方案[6]。

1.2.3 繪制程序流程圖 通過團隊成員討論統一，根據實際情況將所有步驟繪制成流程圖[7]。預防中心靜脈導管非計劃拔管流程：

執行醫囑→操作前評估→術前簽署同意書及宣教→導管穿刺→健康教育→維護到位→導管拔除。

1.2.4 分析所有可能的原因 失效管理模式團隊的成員通過分析和回顧了既往的中心靜脈導管非常嚴重的計劃性靜脈拔管事件，結合多年來工作的經驗與實際查閱的文獻，利用"頭腦風暴法"，列出所有失效可能的原因和失效管理模式，分析潛在的原因。

1.2.5 確立前2位成員失效模式的邏輯分析根本原因 ??根據表中RPN的數值，團隊中的成員確立了失效的模式并進行了排序，同時我們使用邏輯分析RCA法中的一張魚骨圖對團隊中排名前2位的成員確立失效模式的情況進行了根本原因[8]的分析，見圖1、圖2所示。

1.2.6 計算優先危機風險數值 運用FMEA方法進行失效質量危機管理的一個關鍵手段是通過計算得出優先危機風險數值（Riskprioritynumber，RPN）。優先危機風險數值程度即每個失效質量管理模式的優先危機風險的數值（RPN）。RPN=（S）×D）×（O）。（S）的程度即危機影響嚴重的程度，（D）探測度即易發生的探測度，（O）即可能發生的頻度。S、D、O的失效模式等級劃分一般為1～10分，1分表示非常不可能發生，10分以上則表示非常可能發生。由評分小組8名成員各自獨立負責完成最終的評分，然后計算得出最終的失效模式RPN值。值越大表示失效模式的潛在安全隱患越大，需要及時采取措施加以改善[9]，防范安全風險。

1.2.7 制定和改進的措施 ?對目前在RPN值中排名前2位的失效模式進行根本原因的分析后，制定了綜合性的導管管理改進和完善措施[10]。①班班人員針對靜脈管道固定不牢置管后必須及時使用導管固定器固定的管道，交接時要查看靜脈導管固定的情況，有導管松動及時進行更換;②針對病房巡視護理不到位病房嚴格執行了分級護理的制度，密切關注觀察靜脈導管患者具體病情的變化，按照級別的護理巡視病房，并要班班人員查看靜脈導管固定的情況;③組織科室護理人員加強靜脈導管固定操作人員培訓;④護士長晨交班特別強調靜脈管路安全;⑤床旁交班加強床旁安全宣教;⑥組織制定中心靜脈導管護理教育宣傳手冊，制作健康護理教育宣傳展板。

1.2.8 計劃和流程改善 ?依據實施RPN值計劃、改進管理措施降低失效管理模式所致的危害，團隊于實施FMEA后，再次對流程進行了危機風險值的計算并與流程改進前比較，監測、檢驗流程改善的實際效果，并進一步制定出適用于預防惡性腫瘤轉移患者中心靜脈導管非計劃拔管的新治療流程。新流程為：正確置入動靜脈導管→固定動靜脈導管→貼好標識→正確的評估腫瘤患者→做好健康管理教育→巡視維護工作到位→嚴格交接班。

1.3 觀察指標

1.3.1 中心靜脈導管非計劃撥管率：來自于上報國家護理質量管理中心的數據為依據。

1.3.2 ?RPN值：FMEA管理團隊負責收集實施項目前后的失效模式的RPN值。

1.4 統計方法采用SPSS19.0軟件進行數據統計，計數資料用百分率%表示，計量資料用均數±標準差（x±s），組間比較用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 效果

2.1 實施FMEA前后管理RPN值的重新評估比較結果，FMEA管理團隊于2019年12月再次對管理失效的模式和潛在可能發生風險的原因共8項的風險嚴重度（S）、發生的潛在可能性（O）和無法偵測的潛在可能性（D）的平均值進行重新評估打分，計算中心靜脈導管非計劃靜脈拔管的危機影響平均值（RPN），實施前后FMEA管理后RPN值明顯下降的機率平均為81%，見統計表1。

2.2成效通過項目的實施，2019年1-12月，我科腫瘤患者中心靜脈導管留置日數為12370天，非計劃拔管2例，非計劃拔管發生率為0.16‰，見表2。

根據臨床實施FMEA前的實際情況，腫瘤患者的中心靜脈導管非計劃拔管的發生率相對較高，隨著患者帶管時間的延長，患者血管內分泌大量的汗液導致固定組織材料的粘度逐漸明顯下降，易使患者發生固定組織松脫。其次，肝臟分泌激素帽導管固定不牢，易損傷導致肝臟導管容易松脫無法拔出。此外，護士們長期以來缺乏的對脂肪肝患者預防手術拔管的衛生觀念安全意識、責任心防護意識仍然不強等一系列社會主觀因素也是一種可能直接導致慢性前列腺炎的導管長期松脫的重要發病原因。

FMEA團隊成員聯合RCA的方法有助于評估和降低我院非腫瘤患者管道護理中心的靜脈導管非腫瘤患者計劃護理拔管的失效發生率，非腫瘤患者計劃失效護理拔管的發生率屬于腫瘤患者管道護理工作過程中的嚴重不良管道護理事件，影響了患者的療效，延長了患者住院的時間，甚至可能危及其他患者的生命安全，易使患者引發嚴重的醫患沖突和糾紛，尋求有效的管道護理防范措施，因此降低其的發生率非常重要。FMEA團隊成員利用量化的方法尋找患者所需及時解決的管道護理問題，深入地分析其可能發生的潛在風險和原因，提出一些可以改進的措施，可使管道護理的質量和服務得到有效的可持續改進。我院腫瘤內科自2019年1月起研究采用了由FMEA團隊成員繪制的預防腫瘤患者中心靜脈導管非腫瘤患者計劃拔管失效護理流程的路線圖，列出每個管道護理步驟中出現的可能發生非腫瘤患者計劃失效護理拔管的原因和失效護理模式，利用RPN值的方法篩選出一些應優先考慮的非計劃失效護理模式，如管道護理部位固定不牢、巡視管道管理不到位，使用聯合RCA對其排名前一至兩位的非計劃失效護理模式的發生率進行了根因分析。FMEA團隊的成員深入地討論了可能發生導致非計劃拔管的各種原因，結合原因采取針對性的改進措施，如加強導管固定操作培訓、護士加強床旁宣教等，使非計劃拔管發生率由實施前的0.36‰降至0.16‰。充分表明FMEA聯合RCA應用于管道護理工作中，可減少非計劃拔管的發生，保障患者人身安全。

綜上所述，FMEA聯合RCA兩項研究，在對預防治療腫瘤晚期患者的中心靜脈導管非計劃拔管潛在風險和失效的模式、失效發生原因的分析基礎上，充分利用兩個管理模式相結合進行對根因關系的分析和對危害因素的分析，不斷完善腫瘤晚期護理治療過程中預防治療腫瘤晚期患者的中心靜脈導管非計劃拔管的方法和體系，盡可能地降低非計劃靜脈拔管的潛在風險及其危害因素、發生率及嚴重風險程度，對于腫瘤晚期患者預防治療具有較高的實用性和臨床研究價值。

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