良性小動脈性腎硬化的病因病機及辨治探討

李宏巖 李亞男 馬曉燕

摘要：良性小動脈性腎硬化是原發(fā)性高血壓嚴重并發(fā)癥之一，其病程進展緩慢，最終引起終末期腎病。無單獨中醫(yī)疾病名稱可涵蓋此病病程及臨床表現(xiàn)。多由情緒的失調、不健康的飲食、氣血精虧、感受寒冷刺激影響其發(fā)生發(fā)展。病機主要為肝、脾、腎三臟功能失調，及早延緩腎臟損害。通過介紹本病中醫(yī)病因病機、分期、辨證論治及與現(xiàn)代醫(yī)學相切合之處。認為濕濁、痰邪、瘀毒互結，腎絡瘀滯貫穿疾病始末。應早期干預治療，提倡中西醫(yī)結合療法，積極控制血壓及其他加重腎臟損害因素。

關鍵詞：良性小動脈性腎硬化;病因病機;分期;辨證論治

中圖分類號：R256.5?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）09-0015-04

腎小動脈硬化癥是由于高血壓等疾病引起腎小動脈血管發(fā)生病變，有效腎單位受損，逐漸出現(xiàn)腎功能不全的一類疾病。根據(jù)高血壓的嚴重程度、疾病的進展、腎血管病變，臨床可分為良性小動脈性腎硬化與惡性小動脈性腎硬化。惡性小動脈性腎硬化多見于原發(fā)性高血壓不能有效控制血壓，病情發(fā)展迅速，腎功能急劇下降，預后不良。良性小動脈性腎硬化又稱良性腎硬化，與原發(fā)性高血壓密切相關，多由于長期高血壓或年老，導致腎小動脈老化，引起腎缺血，腎小球和腎小管功能受損，有效腎單位數(shù)減少，腎小球濾過率逐漸下降。良性腎硬化預后較為良好，較為常見。從2000年以來腎小動脈硬化癥已成為引起終末期腎病的第二病因（8.7%）[1]。中國良性腎硬化癥分別占ESRD患者腹膜透析和血液透析病因的第二位（14.8%）[2]和第三位（9%）。所以應更加重視良性腎硬化癥的病因、病機、病情，早期干預治療，延緩疾病進展。良性腎硬化癥沒有相應的中醫(yī)疾病名稱，但可被“眩暈，腰痛，水腫，虛勞，關格”等病所涵蓋。

1 病因病機

本病以眩暈、水腫、腰痛、虛勞為主要臨床表現(xiàn)，因情志失調、飲食不節(jié)、氣血精虧、感受寒邪導致臟腑功能失調所致，不同病程的臨床表現(xiàn)可見于中醫(yī)不同的病癥之中。

1.1 陰虛陽亢是腎硬化形成的基礎 肝本屬體陰卻以陽用，調暢全身氣機，不喜遏郁。若情志抑郁或暴怒或久郁化火，則肝陰耗傷，無以制陽，則肝陽上亢擾清竅。正如《頤養(yǎng)診要》中記載：“七情傷人，憂慮最深，惱怒最烈”。肝以血為體，腎以精為用，肝腎同源而精血互化。所以肝陰耗傷，子盜母氣，以致腎水受損，陰虛陽亢。所以有“諸風掉眩皆屬于肝”之說。同時久病入絡，腎絡瘀滯，氣化失司，不分清濁則易出現(xiàn)少尿、水腫或尿頻、精微不固。如今，隨著快節(jié)奏的生活，現(xiàn)代人生活壓力增加，易焦慮、緊張。研究表明：焦慮、緊張、高壓力生活方式等會引起自主神經(jīng)功能紊亂，增加血液中如兒茶酚胺等物質的分泌[3]，導致小動脈痙攣、血壓升高。同時Rozanski等[4]也認為，焦慮、抑郁等會增強交感神經(jīng)興奮性。從而引起血管收縮，脂質代謝異常，血液動力學異常以及腎血流量減少，加快腎小球硬化及腎功能受損。

1.2 濕邪易腎參與腎硬化的發(fā)展 酸為肝本味，咸為腎本味，甘為脾本味?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分杏性啤瓣幹鶄?，本在五味;陰之五宮，傷在五味”。所以五味入五臟，過則傷其臟。脾為后天之本，化生氣血以養(yǎng)周身。如《素問·平人氣象論篇》記載：“人以脾胃為本，蓋人受水谷之氣以生”。故若過食膏粱厚味，飲酒無節(jié)制，寒溫不適當，則脾胃損傷。脾虛則失健運，物不正化，則濕濁、痰邪內生，痰濕中阻則清陽不升，故云“無痰不作?！?。氣血不足，清竅失養(yǎng);陰血虧虛，土不榮木，肝風內動，故發(fā)為眩暈。此外《靈樞·百病始生》曰：“濁濕傷下”，五臟腎居下焦，故有“濕邪易腎”之說。同時脾土虧虛則先天失于充養(yǎng)，累及腎水，形成脾腎兩虛。《醫(yī)學纂要》中提出“夫痰即水也。其本在腎，其標在脾”;亦有“諸濕腫滿皆屬于脾”;而《本草綱目》指出“鹽之氣味咸腥，咸走血，多食則脈凝泣而變色”，同時“咸走腎，過多則腎不能勝而受傷”，所以過食鹽則津停成痰血滯為瘀，腎絡瘀滯，氣化失司，水濕停留，水腫乃成。故可見脾腎受損，易引起眩暈、水腫或脾虛失統(tǒng)攝，腎失分清濁，精微外泄，尿中蛋白增多。而現(xiàn)代醫(yī)學研究表明：脾虛痰濕內生易表現(xiàn)為高血壓、血脂紊亂、糖調節(jié)受損[5]。同時高血脂會使AngⅡ濃度增加，增強血管緊張素Ⅱ受體反應性，影響血壓[6]。并且血管緊張素Ⅱ可引起系膜細胞增生，產(chǎn)生TGF-β。TGF-β可促進細胞外基質形成及沉積，并抑制其降解，使系膜區(qū)聚集大量細胞外基質，從而導致腎小球硬化，被認為是促腎臟纖維化的主要物質[7]，同時TGF-β還可引起腎小管上皮細胞分化為α-平滑肌肌動蛋白陽性的肌成纖維細胞，使腎間質纖維化[8]。高血脂又可增加腎小球毛細血管通透性、LDL濾出，系膜細胞表面存在LDL及VLDL受體，脂質與相對應受體結合沉積于腎小球內;吞噬細胞吞噬脂質后形成泡沫細胞，又分泌各種炎癥介質和細胞因子，增強炎癥反應，加重脂質沉積[9]，從而加速腎小球硬化。

1.3 氣血精虧是腎硬化形成的關鍵 腎為水火之宅，藏精于內。素有“年四十，而陰氣自半”之說，所以年老天癸漸竭，真陰真陽漸衰?！鹅`樞·海論》中有云：“髓海不足…脛酸眩冒”，以及《景岳全書·眩運》中記載：“無虛不能作?！?。故腎精虧虛，則髓液生成不足，髓海空虛，發(fā)為眩暈。或房勞無度耗傷腎精，如《靈樞·海論》中記載：“房事太過…陰精虧耗，…髓海失養(yǎng)…發(fā)生眩暈?！被蚓貌◇w弱，氣血失于濡養(yǎng)腦竅?；蚍A賦腎精不足。故無論是年老精虧、房勞傷腎、氣血耗傷、稟賦腎虛，均可歸結為氣血精虧。氣血精虧，陰精不足，以致土不榮木，水不涵木，則肝陽上亢擾清竅。同時臨床及研究表明年老與原發(fā)性高血壓、血管老化密切相關[10]，衰老常伴有成骨細胞基因表達增強，血管平滑肌內存在Ⅱ型膠原蛋白骨樣底物，同時激活堿性磷酸酶促進血管平滑肌老化[11]。血管老化伴隨信號傳導異常，如磷脂酶C激活，引起三磷酸肌醇和甘油二脂生成，引起鈣離子內流，加強血管收縮[12]。最終形成以脈壓增大為特征的高血壓，而腎臟早期損害與脈壓相關性較大[13]。炎性因子（AngⅡ、MMP、白介素-6等）隨老化增加，可引起血液及炎性細胞流變學[12]。中性粒細胞、單核-巨噬細胞等炎性細胞促進炎性因子分泌，老化血管氧化應激反應，血管結構及功能改變，中性粒細胞/淋巴細胞與腎小球濾過率下降明顯相關[12]。流行病學已證實，原發(fā)性高血壓是一種遺傳性疾病，并且稟賦腎虛與其易患體質形成有關[14]。同時研究發(fā)現(xiàn)醛固酮合酶基因-344C/T多態(tài)性與腎硬化早期發(fā)展有關，導致其發(fā)生發(fā)展主要依賴于血壓的改變[15]，MYH9蛋白在足細胞上表達，其多個單核苷酸多態(tài)性與腎小動脈硬化發(fā)生腎衰竭相關[16]。近年針對mi RNA的研究發(fā)現(xiàn)：mi R NA429、mi RNA200a、mi RNA200b等在腎小動脈硬化癥患者腎組織中含量較高，且其水平上升與腎硬化程度正相關，考慮其在此病中調控作用，導致腎小動脈硬化及腎功能減退[17]。長期房事無度，易引起植物神經(jīng)功能紊亂，體內激素分泌失衡，易出現(xiàn)焦慮、失眠、血壓升高，加重腎小球內三高狀態(tài)，加速腎硬化進展。

1.4 寒邪犯本是腎硬化加重的因素 腎屬水且四季相應于冬，而冬季寒氣當令，所以冬季的寒邪更易傷腎。《馮氏錦囊秘錄》中記載：“足于精者，百病不生;窮于精者，萬邪蜂起”，因此腎中精氣不足，則抵抗外邪的能力就會減弱，易感受邪氣侵襲。亦有“寒邪犯本”之說，“本”指“腎”，且“王好古”認為“寒邪犯本”的前提為腎氣虛寒。《素問·舉痛論篇》有云：“經(jīng)脈流行不止，寒氣入經(jīng)而稽遲”，且“寒性收引”，“寒主凝泣”，故寒邪入內，則氣血凝滯，脈道收縮，腎絡瘀滯加重。研究顯示冬季寒冷刺激導致神經(jīng)內分泌系統(tǒng)激活，血液中去甲腎上腺素等濃度明顯增加[18]，且環(huán)境溫度對內皮功能的影響也可使血壓升高[19]。故寒冷易導致血壓波動變化，增加腎小球囊內壓，加速腎小動脈病變及腎硬化。

西醫(yī)則認為：病理上入球小動脈玻璃樣變與小葉間動脈肌內膜增厚常是良性腎硬化癥最早表現(xiàn)。發(fā)生機制可能為：血流動力學改變;RAAS系統(tǒng)的激活;醛固酮合酶基因-344C/T多態(tài)性以及MYH9蛋白在足細胞上表達等遺傳基因有關;微小RNA的調控作用;CD40的作用;近期研究鐵因誘導氧化應激反應，參與腎硬化的病理過程;其他如出生時低體重、種族、糖尿病、胰島素抵抗、是否有潛在腎病、吸煙、飲酒等均可對良性腎硬化癥產(chǎn)生影響。

2 分期及辨證論治

2.1 良性腎硬化癥的分期 王濟生等[20]，將良性腎硬化癥分3期：1期：微量白蛋白尿期;2期：臨床蛋白尿期;3期：腎功能不全期。而秦建國主任根據(jù)腎硬化癥發(fā)病機制，根據(jù)中西醫(yī)不同臨床特點，將其分為3期：Ⅰ期：腎早期損害指標異常，但SCr正常;Ⅱ期：SCr≤177μmol/L，即慢性腎功能不全代償期;Ⅲ期：SCr>177μmol/L，即包括慢性腎功能不全失代償期、衰竭期及尿毒癥期[21]。

2.2 良性腎硬化癥的辨證論治 根據(jù)秦建國主任分期，從中醫(yī)角度進行辨證論治。Ⅰ期、Ⅱ期：證型為陰虛陽亢;脾腎氣陰兩虛;痰濕中阻;濕瘀交阻。Ⅲ期：脾腎陽虛，濕毒內蘊;肝腎陰虛，肝風內動;腎陽衰敗，毒擾心神。腎絡瘀滯從始至終貫穿3期。陰虛陽亢常表現(xiàn)為：頭暈或脹痛，耳鳴，或腰酸膝軟，口苦，五心煩熱，易怒，大便調或干結，尿少色赤，舌紅苔薄白或黃，脈弦細或數(shù)。脾腎氣陰兩虛常表現(xiàn)為：精神疲倦，腰酸痛膝軟無力，納少，口中味淡或有咸味，眼瞼或肢體浮腫，尿頻或短赤，大便調或秘結，舌紅少苔，脈沉細或弱。痰濕中阻常表現(xiàn)為：頭暈，重如昏蒙，神疲，納少，或胸悶，嘔吐痰涎，舌淡苔白或膩，脈濡或滑。濕瘀交阻常表現(xiàn)為：面色暗淡無華，或肌膚甲錯，腰酸或刺痛膝軟，或眼瞼或肢體浮腫，舌紫黯或有瘀斑，苔白或黃膩，脈澀。久病則陰損及陽，陰虛而風動，濁毒壅盛。故良性腎硬化癥發(fā)展致后期常表現(xiàn)為脾腎陽虛，濕毒內蘊;肝腎陰虛，肝風內動;腎陽衰敗，毒擾心神。

3 小結

綜上所述，良性腎硬化癥，累及臟腑主要為肝脾腎，最后心肺。腎臟受損為關鍵。病機主要為肝、脾、腎臟腑功能失調，以陰虛陽亢及痰濕瘀血阻絡為重點。同時腎絡具有“易滯易瘀，易入難出，易積成形”[22]特點，所以腎絡瘀滯從始至終貫穿良性腎硬化癥3期。治療側重應在Ⅰ，Ⅱ期，及早干預治療，扭轉或延緩疾病進展，降低終末期腎病發(fā)生率。治療上西醫(yī)以降壓為主、輔以控制血脂、抑制免疫炎癥反應等;中醫(yī)以滋陰潛陽、健脾補腎、祛濕化濁、活血通絡為主。由于腎絡瘀滯始終存在，故尤其重視活血化瘀之法[23]。

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（收稿日期：2019-04-15）