張怡教授治療慢性萎縮性胃炎的經驗

劉新茹 張怡 曾進浩 馬學 劉嘉薇 郭宇

摘要：慢性萎縮性胃炎已發展為臨床常見慢性胃病，其病程纏綿難愈、反復發作，且西藥難以逆轉，嚴重影響患者的生活質量。筆者導師張怡教授根據多年的臨床經驗，對本病有其獨到的見解，認為本病病機多為脾虛夾瘀毒，在門診上應用健脾化瘀解毒方加減治療慢性萎縮性胃炎的療效顯著。分享張怡教授運用健脾益氣、清熱解毒、活血化瘀的治法，以上方加減治療慢性萎縮性胃炎的臨床經驗。

關鍵詞：慢性萎縮性胃炎;張怡;健脾益氣 清熱解毒 活血化瘀;經驗

中圖分類號：R573.3+2?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）09-0001-03

慢性萎縮性胃炎（CAG）是以胃黏膜上皮和腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層增厚及伴有腸腺化生、不典型增生為特征的慢性疾病[1]。CAG的發病率與年齡正相關，其中Hp感染、膽汁反流、化學藥物、黏膜屏障的退化、自身免疫功能的受損、不良飲食習慣等是慢性萎縮性胃炎發病的重要因素[2]。目前，慢性萎縮性胃炎已普遍被認為是胃癌的癌前狀態，因此治療極其重要，臨床中治療慢性萎縮性胃炎多采用根除HP、保護胃黏膜、促進胃動力等對癥治療，但由于抗生素耐藥，及一些西藥副作用導致病情反復，癥狀難以緩解。中醫對該病的研究頗多，應用中醫辨證論治也取得了一定治療效果。張怡教授通過多年經驗，對慢性萎縮性胃炎的治療有獨到的見解，確立了“健脾化瘀解毒方”，并在門診治療慢性萎縮性胃炎取得較好療效，故總結如下。

1 病因病機

關于慢性萎縮性胃炎的病因病機很多醫家持有不同見解。如楊輝[3]認為，該病多為本虛標實、虛實夾雜，虛以脾氣虛和胃陰虛為本;實則以血瘀內阻為標，采用益氣養陰化瘀法。呂小燕[4]運用升陽益胃湯治療脾胃虛弱型慢性萎縮性胃炎，認為脾胃虛弱貫穿整個疾病的始終，善用益氣健脾，和胃降濁，清熱除濕之品。胡平[5]認為各種致病因素均最終導致痰濕內生，久病血瘀，中焦氣機不利，故化痰活血是治療慢性萎縮性胃炎的非常重要的治療環節。總之，多數學者都認為該病與脾胃密切相關，病屬虛實夾雜。張怡教授根據經驗，認為脾胃虛弱確實為發病基礎，但瘀毒是主要的致病原因。脾胃虛弱，脾失健運，水濕內蘊，阻滯氣機，日久成瘀，正如《血證論》：“一切不治之證……必先以祛瘀為藥。”而“毒”此處指內外毒邪，一則指外來HP邪氣侵襲機體：脾胃虛弱，機體抵抗外邪能力減弱，加大HP感染的可能，HP感染后客于脾胃，導致脾胃更加虛弱;一則指內生濁毒：中焦運化失常，谷留為濁，積聚成毒，濁毒內滯，氣機失調，郁而成瘀，瘀毒互結。瘀毒阻滯氣血運行，胃體失養，加重腺體萎縮。

2 治法方藥

張怡教授亦認為，本病多屬于本虛標實，但本虛多以脾胃虛弱為主，標實以瘀毒常見。《脾胃論》強調“百病皆由脾胃衰而生也……”，脾胃虛弱，正氣不足，感受邪毒，日久致瘀，瘀毒內阻，亦可損傷正氣，故形成虛實夾雜病機。

治療本病應標本兼治，扶正祛邪，扶正以健脾益氣為主，祛邪以清熱解毒、活血化瘀為要。在此基礎上， 根據具體情況，適當佐以化濕、消食等治法。多選用自擬方健脾化瘀解毒方，具體藥味如下：太子參15 g，生黃芪15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，白花蛇舌草20 g，丹參15 g，生甘草6 g，蒲公英20 g，生白術15 g。其中太子參、生黃芪、生白術補氣健脾;瘀久化熱，赤芍、牡丹皮、丹參涼血活血化瘀;白花蛇舌草、蒲公英苦寒清熱解毒，對HP有一定殺傷力;生甘草補脾益氣、調和藥性。諸藥共用有清熱解毒、涼血活血、補氣健脾之功效。同時，張怡教授還強調在健脾、解毒、化瘀的同時，可佐以消食藥，如焦山楂、生麥芽、紅曲、雞內金、隔三撬等，因脾胃虛弱，脾失健運，易導致飲食積滯，食積不化成濕，聚濕生痰成濁，另一方面，開胃進食，氣血生化有源，胃體得以濡養，故可消食導滯、健運脾胃。但臨床上應該靈活使用，消食藥為祛邪之品，用之不當，克伐正氣，需根據藥物性味及辨證合理應用，減少不良反應的發生。

3 驗案舉隅

李某，女，50歲，2017年12月28日初診：患者噯氣，腹脹，進食后腹脹明顯，偶覺口干口苦，無反酸、腹痛等不適，大便調，舌紫暗，苔薄白膩，脈弦澀。輔助檢查：2017年02月16日胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎？伴糜爛 HP（+）;胃竇病檢示：輕度萎縮、輕度腸化、中度炎癥、中度活動性。處方：太子參15 g，生黃芪15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，白花蛇舌草20 g，丹參15 g，生甘草6 g，蒲公英20 g，川木香10 g，砂仁10 g，陳皮15 g，法半夏10 g，藿香15 g，枳殼20 g，竹茹15 g，煅赭石20 g，旋覆花15 g。5劑，水煎服，1日半1劑。其后患者因上訴癥狀間斷在當地服用改方。（2018-08-09）二診：飲食不慎后癥狀易反復，腹脹明顯，偶有噯氣，自汗，潮熱，舌暗紅，苔薄黃，脈弦數。加用參脈口服液，處方：原方加大腹皮10 g，焦山楂15 g，隔三橇15 g，柿蒂10 g，桂枝10 g。5劑，水煎服，1日半1劑。（2018-11-06）三診：癥狀較先前好轉，噯氣，偶反酸，排便費力，無明顯腹脹，舌淡紅，苔薄黃，脈弦澀。處方：前方去大腹皮、枳殼，加紅曲12 g，紫蘇葉10 g，酒黃連6 g，枳實15 g，5劑，水煎服，1日半1劑。（2018-11-20）四診：癥狀緩解，仍偶噯氣、反酸，腹脹，矢氣，大便干，舌淡紅，苔薄黃膩，脈沉細。復查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎？伴糜爛;胃體息肉（基本鉗取），胃竇病檢：輕度炎癥。藥用：柴胡15 g，枳殼20 g，白芍20 g，木香10 g，砂仁10 g，合歡花20 g，陳皮 15 g，法半夏10 g，蒲公英20 g，赤芍15 g，紅曲12 g，隔三橇20 g，生麥芽20 g，厚樸15 g，紫蘇葉10 g，酒黃連6 g，生甘草6 g，火麻仁20 g。4劑，水煎服，1日半1劑。囑患者服藥期間忌生冷、辛辣之品，多食新鮮食物，清淡飲食，注意調節情緒，后未見患者前來復診。

按：本例慢性萎縮性胃炎為脾胃虛弱，濕毒內滯，脈絡瘀阻證。該患者噯氣，腹脹，進食后腹脹明顯，可知脾胃虛弱，運化無力;脾失健運，水濕蘊而化熱，加之HP感染，均可致口干口苦，結合患者舌脈，有瘀血征象，故初診治療以健脾益氣、活血化瘀，清熱解毒為主，兼以行氣、化濕、降逆之品。二診患者腹脹明顯，伴自汗潮熱，屬濁毒內阻，郁久化熱，灼傷陰液，氣陰兩虛，故加用參脈口服液益氣養陰，同時加大腹皮行氣消脹，運用消食藥消食化積，除濕化濁，患者仍有噯氣，桂枝和柿蒂配伍，升降結合，開暢氣機。三診患者腹脹癥狀已經明顯好轉，故去大腹皮、枳殼，仍有噯氣，加用紫蘇葉、酒黃連清熱化濕、通降胃氣，繼續加用消食藥紅曲健脾消食、活血化瘀，因患者排便困難，故加枳實消積導滯。四診時患者復查胃鏡已為輕度胃炎，雖上訴癥狀仍存在，但較先前明顯緩解，結合舌脈，已無明顯瘀滯之象，患病日久，亦有肝氣不疏，改為柴胡疏肝散調肝理氣為主，佐以清熱涼血、健脾消食、行氣化濕、通便導滯之品，后患者未再復診，可見取得較好療效。

4 小結

在慢性萎縮性胃炎的中醫病因病機中，多數醫家推崇以“脾虛、陰虛、痰濕、瘀血”立論，在治療上偏重健脾、化瘀、除濕等，而忽視一部分慢性萎縮性胃炎的致病特點為HP感染，加之中焦運化失常，內生濁毒，此類患者若毒邪不除，病亦難以恢復。張怡教授根據用藥經驗，認為本病首先關乎脾胃，以虛證為本，兼有瘀毒，故在門診期間采用健脾益氣、清熱解毒、活血化瘀，兼以消食導滯、化濕等方法治療該病，已有多個病人取得不錯的治療效果。臨床上若慢性萎縮性胃炎伴有HP感染，且經西醫多次治療癥狀緩解不明顯，不妨試用一下健脾化瘀解毒方，且該病已有多個基金項目的支持，會更加深入地研究，因此，值得在臨床中推廣應用。

參考文獻：

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：385.

[2]劉京運，金世祿.慢性萎縮性胃炎患病率與年齡的關系及發病的影響因素[J].川北醫學院學報，2017，32（1）：152-154.

[3]楊輝，毛艷琨，商娟娟，等.益氣養陰化瘀法治療慢性萎縮性胃炎臨床療效觀察[J].遼寧中醫藥大學學報，2018，20（8）：139-141.

[4]呂小燕，蘇娟萍，馮五金.升陽益胃湯對脾胃虛弱型慢性萎縮性胃炎患者的臨床療效觀察[J].中國藥物與臨床，2018，18（10）：1731-1733.

[5]胡平，冷秀梅，郝傳錚，等.化痰消瘀法對胃癌前病變各證型療效觀察[J].遼寧中醫藥大學學報，2014，16（9）：133-136.

（收稿日期：2019-05-15）