PBL聯合Sandwich教學法在心血管內科住院醫師規范化培訓中的應用研究*

馬添翼，陸士娟，陽 慧，吳 淼，唐史林，鐘贊蕊，鐘江華

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院心血管內科，海南 海口 570208)

在過去的幾十年里，醫學教育隨著社會經濟和醫學技術的發展而發生重大變化。住院醫師規范化培訓(以下簡稱住培)是年輕醫生成長的必經階段。住培學員在臨床輪轉學習的過程中需要培養自主學習能力，從而為終身學習奠定基礎。目前，我國大部分醫院的住培仍采用被動的填鴨式教學模式，極大地制約了住培學員臨床思維能力和自主學習能力的培養。

基于問題的學習(PBL)教學法是在特定的情景環境中，通過以小組合作的方式來共同解決問題，從而探索隱藏在問題背后的知識點[1]。在學習知識的同時，培養學生解決問題、自主學習和終身學習的能力[2]。然而，單一地采用PBL教學法雖然能在一定程度上提高住培學員的學習主動性，但并不是最完美的教學方式。若在PBL教學模式中結合一些其他的教學方法，能使教學效果得到更大的提高。Sandwich教學法是將傳統的以教師講解為主的課堂結構打散，中間穿插小組討論、小組匯報、小組交叉討論等。Sandwich教學法可應用于住培小講課、情景模擬教學等[3]。Sandwich教學法在PBL教學法的基礎上，更大限度讓位給學生，提高學生主動學習的積極性，并且進一步培養學生自我學習、終生學習的能力。同時，由于Sandwich教學法提出的討論點簡單而明確，學生和教師均能更好地把握教學的重點內容，完成教學任務。心血管內科住培是內科、全科、急診科、神經內科、麻醉科等多個專業住培中的重要組成部分。由于心血管內科覆蓋疾病面廣，各種疾病臨床表現復雜，診治有一定難度，且危重患者多，一直是住培學員輪轉學習時的難點[4]。因此，迫切需要探索一種符合心血管內科住培的行之有效的新教學模式，并能在相對較短的時間內高目標、高質量地完成住培教學任務。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月本院參加住培并輪轉心血管內科的2～3年級住培學員61名，其中男25名，女36名，年齡23～29歲。按隨機數字表法將住培學員分為觀察組(31名)和對照組(30名)。觀察組中男12名，女19名，平均年齡(24.7±1.1)歲；對照組中男13名，女17名，平均年齡(24.5±1.0)歲。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1教學方法 2組授課內容均按照《內科學(人衛版)》(第8版)及《住院醫師規范化培訓規劃教材(心血管內科分冊)》進行教學。每次課程均由高年資主治醫生或高級職稱醫生擔任授課教師，涉及的疾病包括高血壓、急性心肌梗死、慢性心力衰竭急性加重、心房顫動，每周講授一種疾病。對照組在入科時即采用傳統教學模式進行教學，主要由授課教師向住培學員進行單向傳授。觀察組在入科時即采用PBL聯合Sandwich教學法，具體如下：每次選1個心血管內科疾病為學習目標，授課教師提前1周告知住培學員相關病例及需要討論的問題，學員自行分組討論，課堂上再匯報、交叉討論，再由授課教師總結。

1.2.2教學效果評估 (1)理論考試：完成4次授課后，月底時進行筆試考核，考核成績均以百分制計算。(2)技能考核：筆試考核結束后，設計具體病例，使用標準化患者進行技能考核，并采用Mini-CEX評測表進行評估。Mini-CEX評測表包含人文關懷、體格檢查技能、診療技術、臨床思維能力、臨床綜合能力、協助能力6個項目，每項滿分9分。(3)教學滿意度調查：提前設計住培學員教學滿意度問卷調查表，調查內容包括學習興趣、課堂學習氛圍、教學方法趣味性、臨床思維訓練、團隊合作精神、解決問題能力、課堂學習效率。考核結束后，調查住培學員對所使用教學方法的認可度。共發放調查問卷61份，回收有效問卷61份,有效回收率為100%。

2 結 果

2.12組教學效果比較 觀察組理論考試成績為(78.0±4.7)分，高于對照組的(75.2±4.3)分，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組在診療技術、臨床思維能力、臨床綜合能力、協助能力方面考核成績優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組在人文關懷、體格檢查技能方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組技能考核成績比較分)

2.22組教學滿意度比較 觀察組在學習興趣、課堂學習氛圍、教學方法趣味性、臨床思維訓練、團隊合作精神方面滿意度均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組在解決問題能力、課堂學習效率方面滿意度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組課程滿意度比較

3 討 論

心血管內科是一門涉及較廣知識面同時專業性又很強的臨床學科，其疾病種類多，還涉及急性心肌梗死、急性心功能不全、高血壓危象等急危重癥。在心血管內科日常教學活動中，講授診斷學、內科學等理論知識的同時，還要培育學生自己分析臨床問題、獨立自主學習的能力，這樣才有利于培養學生縝密的臨床思維。本研究探討了PBL聯合Sandwich教學法在心血管內科住培教學中的應用效果。

3.1PBL聯合Sandwich教學法有利于強化住培學員的理論知識 住培是畢業后醫學教育的重要組成部分。住培學員已在校園內接受了多年的理論學習，住培階段更加注重將以往的知識進行整合運用。傳統的授課形式主要由授課教師講授，而住培學員只是被動聽課，參與度不夠，教師在課堂上只能通過提問的形式來考察住培學員對知識的掌握情況[5]。而PBL聯合Sandwich教學法可讓住培學員將理論知識以小組討論的形式展示出來[6]，有利于提高住培學員加深對疾病的認識，也有利于后續的知識運用。以往的研究發現，在血液科實習生教學中，PBL聯合Sandwich教學組理論成績和臨床技能測試成績均高于傳統組[7]，與本研究結果一致。本研究結果顯示，使用PBL聯合Sandwich教學法的觀察組在理論考核及診療技術、臨床思維能力、臨床綜合能力等方面成績均優于對照組，而且觀察組在臨床思維訓練等方面滿意度優于對照組。提示PBL聯合Sandwich教學法有利于強化住培學員理論知識，并獲得了住培學員的充分肯定。

3.2PBL聯合Sandwich教學法有利于培養住培學員主動學習能力 學習是一個高度個體化的過程，受多種因素影響[8]，包括學習方式、學習速度、對知識的消化吸收能力等。由于醫學教育的特殊性，主動學習是每位學員必須掌握的基本能力。住培階段是住培學員職業生涯中收獲知識和經驗的重要階段，也是提升主動學習能力的重要階段。在講授理論知識的同時，授課教師同樣要注重培養住培學員的自主學習能力。PBL聯合Sandwich教學法使住培學員從被動接受信息的“聽眾”轉變成為主動解決問題的“劇中人”，吸引住培學員積極參與到課程中來，充分調動了住培學員的主動性和積極性[5，9-11]。本研究結果顯示，觀察組在學習興趣方面滿意度明顯高于對照組。提示PBL聯合Sandwich教學法可激發住培學員學習興趣，有利于培養住培學員自主學習能力。

3.3PBL聯合Sandwich教學法有利于培養住培學員團隊合作能力 心血管內科常見疾病包括急性心肌梗死、肺栓塞、急性左心力衰竭、惡性心律失常等急危重癥，快速準確地診治直接關系到患者生存率和預后。醫務人員在臨床處置上述疾病時，往往需要醫護相互協作。默契的團隊合作在心血管內科顯得尤為重要[12-13]。Sandwich教學法涵蓋多個環節，在整個過程中需要學生相互討論，取長補短，做到知識融合，有效地促進了團隊協作能力的提升[14-15]。Sandwich教學法像一個“三明治”，將各位學員團結在一起吸取知識的養分[16]。有研究顯示，PBL教學法可促進團隊合作,提高醫學生臨床實踐能力[17]。本研究結果顯示，觀察組協作能力明顯優于對照組，且2組在團隊合作精神方面滿意度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，PBL聯合Sandwich教學法有助于提升心血管內科住培教學效果及滿意度。PBL聯合Sandwich教學法以相關課程的具體病案為切入點，采用學生自主學習與授課教師引導學習相結合模式，以學生為中心，以教師引導、解答及總結為保障，營造了良好的教與學互動氛圍。