呈外生性生長的巨大局部晚期三陰性乳腺癌1例及經驗分享

310000浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，發病率逐年升高，嚴重威脅女性的生命健康。隨著我國社會經濟發展及全面建成小康社會的推進，乳腺癌的防治水平也得到了提高。每年城市及農村女性乳腺癌篩查均能發現許多早期的乳腺癌患者，提高了乳腺癌的早期診斷率及生存率。但也有少數對疾病認知差的女性，發現乳房腫塊沒有及時就診，一經診斷即為局部晚期乳腺癌。本文對收治的1例因乳房巨大腫塊伴破潰就診患者，術后診斷為乳腺浸潤性導管癌(pT4N0M0，三陰性)，該病例臨床上比較少見，巨大乳腺癌伴破潰、感染也是外科醫生認為比較棘手的病例，故在此進行病例匯報，與大家分享及一起學習。

病歷資料

患者，女，59歲，因“發現右乳腫塊進行性增大8個月余，伴破潰半個月”于2019年5月5日入院。患者8個月前在家無意間發現右乳外側1個大小約5.0 cm×4.0 cm腫塊，質地偏硬，無乳頭溢液，局部無疼痛及紅腫等不適，未予重視，8個月中腫塊逐漸增大，15 d前右乳皮膚出現破潰伴大量黃色液體滲出，伴疼痛，散發臭味，影響患者日常生活，來我院就診。查體：右乳較左乳明顯增大，右乳巨大花菜樣腫塊，大小約18 cm×15 cm，累及整個右乳房，未見乳頭乳暈結構，質地硬，腫塊表面破潰、伴白色壞死組織及大量黃色液體滲出，伴惡臭，活動度較差；左乳未及明顯孤立的腫塊；雙腋下及雙側鎖骨上未及明顯腫大淋巴結(圖1)。輔助檢查：乳腺增強MRI掃描提示：①右乳不規則腫塊影，考慮乳腺惡性腫瘤，周圍皮膚增厚，軟組織滲出性改變，BI-RADS：5類；②兩側腋下多枚淋巴結，部分增大(圖2)。5月5日局麻下切除約1.5 cm×1.0 cm腫塊，行病理檢查提示：右乳低分化浸潤性癌，免疫組化：ER(＜1%+)PR(＜1%+)、Ki-67(＞90%+)、C-erBb-2(-)；PET/CT提示：右側乳腺巨大軟組織腫塊，FDG代謝增高，考慮乳腺癌，伴右前胸壁受侵犯。右腋窩多發腫大淋巴結，FDG代謝增高，考慮轉移；左腋窩多發腫大淋巴結，FDG代謝未見異常，考慮炎性淋巴結可能；兩肺門及縱隔多發淋巴結，FDG代謝稍增高，考慮炎性淋巴結；無遠處轉移征象。血清腫瘤標記物：CA125 2631.1 U/mL，CA153 130.3 U/mL。術前診斷：右乳浸潤性癌(cT4N2M0)。于2019年5月8日行右乳癌改良根治術+部分胸大肌切除+推進皮瓣形成術，術中見右乳腫塊18 cm×15 cm×10 cm，外生性生長，中心伴壞死感染明顯，腋窩內可見數枚腫大質硬淋巴結，大者約1.5 cm×1.5 cm，質硬，無融合。腋下脂肪淋巴組織也呈水腫增厚。術后病理：(右乳)乳腺浸潤性導管癌Ⅲ級，腫塊大小18 cm×16 cm×6.5 cm，累犯皮膚表皮及真皮，伴潰瘍形成，脈管內見癌栓，基底切緣陰性，未見乳頭結構。腋窩淋巴結共33枚均陰性。免疫組化：ER(＜1%)、PR(＜1%)、Ki-67(約 80%)、C-erBb-2(-)、CK(-)、EGFR(+)、GATA-3(-)、CK5/6(++)、P63(-)、E-cadherin(+)、P120(膜+)、CK7(+++)、CK8/18(+++)、Vimentin(-)、CK(-)。術后診斷：右乳浸潤性導管癌pT4N0M0，ⅢB期，三陰性。

討 論

圖1 右乳菜花樣腫塊

圖2 乳腺MRI圖像

本例患者因右乳巨大腫塊伴皮膚侵犯就診，術后病理證實為三陰性乳腺浸潤性導管癌，該病例特點為腫瘤短期內生長迅速，腫瘤呈外生性生長，瘤體巨大侵犯皮膚，乳頭乳暈結構消失，但無胸肌侵犯，無腋窩淋巴結及遠處轉移，臨床上比較罕見。三陰性浸潤性導管癌的臨床特點為預后差，較早發生局部復發或遠處轉移，腦轉移發生率較高，死亡風險高，無遠處轉移生存率、無病生存率和總生存率均較低。隨著原發腫瘤瘤體的增大，發生腋窩淋巴結轉移風險增加[1-2]。但病例中患者瘤體達18 cm伴皮膚侵犯，腫瘤負荷巨大，卻在術后病理中33枚淋巴結均無轉移。通過文獻復習，此類臨床特征的三陰性乳腺癌以乳腺化生性癌比較常見，化生性癌的特點為腫瘤生長快，較大時可侵犯乳頭乳暈結構，大多數表現為ER、PR、HER-2陰性，極少發生腋窩淋巴結轉移，但易發生血行轉移，預后差，目前主要治療方法為乳腺切除術后進行放射治療[3-5]。有時乳腺化生性癌可合并非特殊類型浸潤性乳腺癌，當腫瘤巨大時，要求經驗豐富的病理科醫生對標本進行多點取材，明確病理類型及分型，為后續制定精準輔助治療的決策提供前提條件。

局部晚期乳腺癌通常指腫瘤較大、腫瘤累及皮膚或胸壁、伴有腋窩淋巴結融合固定或同側鎖骨上淋巴結轉移的乳腺癌，無遠處轉移證據。由于三陰性乳腺癌對化療比較敏感，局部晚期三陰性乳腺癌臨床上會優先選擇新輔助化療，使腫瘤負荷下降后再進行手術治療，部分患者可達到PCR，具有預期較好的DFS及OS[6]。但是此病例具有腫瘤巨大伴破潰，局部有感染及疼痛不適，給患者生活帶來極大的不便及痛苦，患者及家屬強烈要求手術切除腫瘤以改善生活質量。且我們在術前MRI及PET/CT評估中發現腫瘤呈現外生性生長的特征，未發現腋窩融合淋巴結，鎖骨上淋巴結臨床評估陰性，認為尚存在手術根治的目的，即使不能達到根治，也可以通過姑息性手術切除瘤體，達到減瘤的目的，減輕患者痛苦，為進一步化療或放療作準備。

本研究中患者手術治療的另一個難題是巨大腫瘤且創面伴有感染，根治性手術為達到充分的陰性切緣，會導致胸壁遺留巨大的創面，無法直接關閉，需行皮瓣移植，且術后創面感染延遲愈合的概率增加。為減少感染，術前3 d對創面進行雙氧水、PVP-I清創消毒，1次/d。為解決皮膚缺損，我們需要聯合整形外科手段修復創面，常用的方法有局部皮瓣、背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣轉移成形術[7]。本研究中我們術中采用推進皮瓣形成術關閉切口，但切口張力較大，在術后第2天發現局部縫線脫落，形成8 cm×2 cm創面皮膚缺損，伴黃綠色液體滲出。術后第2天給予雙氧水、PVP-I清創消毒，2次/d，創面75%酒精紗布覆蓋，持續換藥7 d后，創面明顯縮小、滲出明顯減少。之后每2～3 d常規換藥，20 d左右創面完全愈合。

綜上所述，呈外生性生長的巨大局部晚期三陰性乳腺浸潤性導管癌，無腋窩淋巴結轉移，是臨床上比較罕見的病例，需要與乳腺化生性癌相鑒別，制定精準的輔助治療方案。完善局部及全身評估，在可手術條件下，手術仍然是局部治療的重要手段。