動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者血漿和肽素濃度與預后的相關性研究

林 群 蔡建勇 陸 川 陳茂華 陳獻東 巴華君 孫 軍

顱內動脈瘤破裂是自發性蛛網膜下腔出血最常見的致病原因，動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)常導致患者意識障礙，甚至死亡，是常見的致死、致殘類腦血管疾病[1,2]。目前臨床依據入院時患者的世界神經外科醫師聯盟(WFNS)評分、CT改良Fisher分級及Hunt Hess分級等對患者的臨床預后進行評估，但各評分及分級方式易有主觀成分，缺少客觀評價動脈瘤性蛛網膜下腔出血預后有效的指標[3，4]。因此尋求一種與預后評估相關的內源性標志物來預測患者預后及疾病嚴重程度具有重要的意義。

血漿和肽素(copeptin)是一種羧基末端糖肽，和精氨酸加壓素同源，有研究發現，和肽素在多種急重癥疾病的預后預測方面發揮重要作用[5～7]。近年來和肽素在腦出血、腦梗死、顱腦損傷等顱腦相關疾病中的作用成為研究熱點之一[8～10]。本研究通過前瞻性研究分析動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)患者血漿和肽素水平與患者預后之間的相關性，為和肽素的臨床應用提供參考。

資料與方法

1.一般資料:選取2017年5月～2018年4月在筆者醫院急診就診的患者，所有患者經頭顱CT、CTA或DSA明確診斷為動脈瘤性蛛網膜下腔出血共40例，其中，男性26例，女性14例，患者年齡43.3±6.2歲；選取同期體檢患者40例作為對照組，其中男性28例，女性12例，患者年齡42.9±5.8歲，兩組患者性別、年齡具有可比性(P>0.05)。依據動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者入院時Hunt Hess分級對患者病情進行評估，Hunt Hess分級Ⅰ～Ⅲ級分為一組，Ⅳ～Ⅴ級分為一組，分析各組患者的和肽素水平。

2.納入標準：72h內經頭部CT證實為蛛網膜下腔出血，并經CTA或DSA診斷為顱內動脈瘤破裂；患者年齡≥18歲。排除標準：既往腦血管意外或顱腦外傷史；心肌梗死或心功能不全者；感染性疾病、惡性腫瘤、全身免疫性疾病患者；嚴重心臟、肝臟、肺疾病患者。

3.方法：(1)一般資料收集：收集患者性別、年齡、既往病史、影像資料、體溫、血壓等指標。(2)血漿和肽素檢測：aSHA組患者于入院后2h內靜脈采血5ml，靜置經 3000r/min離心5min，分離血漿， ELISA法檢測血漿和肽素濃度(試劑購自上海豐翔生物科技公司)，操作按試劑操作說明進行，結果以皮克/毫升(pg/ml)表示。(3)觀察指標：①入院時依據Hunt Hess分級判斷患者病情輕重；②對頭顱CT閱片，根據改良Fisher的分級法分為5級，此組患者無0級；③改良的Rankin量表評價動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者發病后6個月的神經功能狀況，預后不良標準為Rankin評分3～5分。

結 果

1.血漿和肽素與疾病嚴重程度的關系:對照組患者和肽素濃度顯著低于aSHA組患者(P<0.05),且aSHA組內血漿和肽素濃度隨著患者病情的加重而顯著增加(P<0.05)，詳見表1。

表1 血漿和肽素與疾病嚴重程度的關系

與對照組比較,*P<0.05；與Ⅰ～Ⅲ級組比較，#P<0.05

2.不同CT改良Fisher分級組間血漿和肽素濃度:對照組患者血漿和肽素濃度顯著少于蛛網膜下腔出血組患者(P<0.05)，且和肽素濃度隨著CT改良Fisher分級的增加而顯著增加(P<0.05)，詳見表2。

表2 不同CT改良Fisher分級組血漿和肽素分析

與對照組比較，*P<0.05；與Ⅰ級組比較，#P<0.05；與Ⅱ級組比較，ΔP<0.05；與Ⅲ級組比較,▲P<0.05

3.血漿和肽素與Hunt Hess分級的相關性分析:血漿和肽素與Hunt Hess分級呈負相關(r2=0.615，P=0.008)，結果具有顯著性。

4.血漿和肽素與預后的相關性分析:出血組患者血漿和肽素水平顯著高于對照組(P<0.05),且不良預后組顯著高于良性預后組(P<0.05)，詳見表3。

表3 血漿和肽素與預后的相關性分析

與對照組比較，*P<0.05；與良性預后組比較，#P<0.05

討 論

動脈瘤性蛛網膜下腔出血是最重要的腦卒中疾病之一，有研究提示30天內患者的病死率約為45%，30%的存活患者存在中、重度的殘疾，對動脈瘤性蛛網膜下腔出血疾病嚴重程度及預后預測有臨床意義。既往研究較多用各評分系統對此進行評價，但不同評分或分級中部分指標受評估者的經驗及主觀意識影響較大，很難達到評估的一致性和真實性[11]。因此尋求一些更有價值、準確度更高、更為客觀的判斷預后的方法具有重要的意義。

抗利尿激素具有穩定血流動力學、調節滲透壓及中樞神經調節作用，是體內最為重要的應激激素之一，當腦血管病變后應激反應會激活HPA軸，使抗利尿激素水平增高，對患者預后具有重要的預測作用，但性質不穩定，臨床上檢測應用困難[12]。和肽素是抗利尿激素原的C末端部分，其釋放總量與抗利尿激素相當，有研究顯示其在體內較為穩定，是抗利尿激素水平的理想替代物[13]。

目前和肽素被認為可以反映多種臨床疾病的嚴重程度，并可用于預后預測，在腦血管疾病方面也有相關研究。血漿和肽素濃度和急性腦梗死患者的神經功能缺失程度的相關性在Kata等[14]的研究中得到證實。還有研究進一步證實血漿和肽素濃度與腦梗死的功能預后不佳和長期死亡呈顯著相關[15]。在自發性腦出血及顱腦損傷中也有研究者進行過研究，研究顯示血漿和肽素濃度在自發性腦出血和顱腦損傷患者中顯著升高，且血漿和肽素濃度與腦損傷程度相關，可以獨立預測腦出血及顱腦損傷患者短、長期死亡及長期功能預后[16]。Zissimopoulos等[17]研究發現血漿和肽素濃度持續升高且一直維持高水平的蛛網膜下腔出血患者病死率高，預后差。

本研究結果提示動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者血漿和肽素水平顯著高于健康體檢患者，且隨著患者疾病嚴重程度的增加而顯著升高，患者的血漿和肽素濃度與和Hunt Hess分級呈正相關，且預后不良患者組顯著高于良性預后患者組。因此筆者認為血漿和肽素對動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者病情評估和預后判斷具有重要的臨床意義。