腹腔鏡在妊娠合并闌尾炎的療效及安全分析

劉 凌 郭琦琪 沈偉敏

孕婦在妊娠期間常常因非產科急腹癥需外科手術治療，發生率在0.75%～2.00%，而最常見的急腹癥為妊娠合并闌尾炎[1,2]。傳統的手術治療方法是開腹闌尾切除術 (open appendectomy, OA)，創傷較大，住院時間長，并發癥較多，不利于患者快速康復[3]。盡管2015年歐洲內鏡外科協會(The European Association of Endoscopic Surgery，EAES)指南建議腹腔鏡手術在孕期任何階段均可安全實施[4]。然而由于擔心胎兒缺氧、子宮損傷、早產、流產、術野暴露不佳等潛在風險，大多數外科醫生仍然對腹腔鏡手術心存憂慮[5～7]。為此，本研究擬通過對比分析不同孕期合并闌尾炎患者應用腹腔鏡手術及傳統開腹手術的術后康復及胎兒情況之間的差異，探討腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy, LA)在妊娠合并闌尾炎患者中的有效性及安全性。

資料與方法

1.資料:選取筆者醫院2016年1月～2018年1月期間前來就診需手術的58例妊娠合并闌尾炎患者(孕11～32周), 無合并明確手術禁忌的基礎疾病，按照隨機數字表法，分為兩組，分別實施LA或OA，并設定為LA組或OA組。其中LA組31例，OA組27例。

2.手術方法：LA組采用全身麻醉氣管插管及三孔法完成手術(圖1)。觸碰宮底位置，根據宮底位置避免損傷子宮，必要時可在超聲引導下完成，于臍上方置10mm Trocar觀察孔，進腹腔鏡，在腹腔鏡監視下觀察闌尾位置并確定操作孔位置，一般在臍下方正中或靠右側置入5mm Trocar作為副操作孔，于右側腹處置入10mm Trocar作為主操作孔，使三孔成三角形，闌尾處于操作中心，暴露闌尾，用超聲刀及3-0可吸收線處理系膜血管至闌尾根部，接著用3-0可吸收線及hemo-lock結扎闌尾根部，遠端夾閉后離斷，超聲刀燒灼闌尾殘端黏膜，如有必要，可用腸脂垂覆蓋根部后3-0可吸收線加縫1針固定，紗布擦拭滲液，如腹腔內膿液滲出較多，可適當變換體位沖洗腹腔，沖洗后于盆腔放置橡膠引流管自主操作孔引出，固定良好。OA組采用硬膜外麻醉聯合腰部麻醉、取右下腹縱向探查切口4～7cm，按傳統經典方法完成。

圖1 妊娠30周合并闌尾炎患者腹腔鏡手術圖片A.trocar 位置；B.術中圖片

3.觀察指標：觀察并記錄分析項目包括圍手術期指標：(1)手術時間(切皮開始到縫合完畢時間)、出血量、術后住院時間、中轉及再次手術情況。(2)術后切口感染、腸功能恢復時間、腹腔膿腫以及術后1天疼痛評分等情況。(3)宮縮，早產及流產情況。

結 果

1.兩組患者臨床資料基本情況比較:選取了筆者醫院前來就診的58例妊娠合并闌尾炎患者，其中早期妊娠患者5例(8.6%)，中期妊娠患者32例(55.2%)，晚期妊娠患者21例(36.2%)。根據隨機數字表法，31例(53.4%)患者實施腹腔鏡闌尾切除術，設定為腔鏡組；另外27例(46.6%)患者實施開腹闌尾切除術，設定為開腹組，如表1所示，兩組患者在年齡、孕期、發病時間及闌尾嚴重程度方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.兩組患者手術過程及術后康復情況比較:兩組患者手術過程均相對順利，腔鏡組在手術時間及出血量方面明顯少于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)，且無病例中轉開腹，經對比分析術后康復情況，腔鏡組較開腹組在住院時間，腸功能恢復時間及術后1天疼痛評分方面均明顯少于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表1 兩組患者臨床資料基本情況比較

闌尾嚴重程度積分：急性單純性闌尾炎積1分，急性化膿性闌尾炎積2分，急性壞疽性闌尾炎積3分，闌尾周圍膿腫積4分，穿孔積1分，腹腔內廣泛積膿積1分

表2 兩組患者手術及術后康復情況比較

依據VAS疼痛評分標準(0～10分)評價術后1天疼痛：0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠

3.兩組患者術后并發癥及胎兒情況比較:兩組患者術后總并發癥率為46.55%(27/58)，其中腔鏡組未發生切口感染及腹腔膿腫，而開腹組4例發生切口感染，較腔鏡組發生率更高，差異有統計學意義(P<0.05)，開腹組1例患者發生腹腔膿腫，而腔鏡組患者術后未發生腹腔膿腫，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后通過監測胎兒情況，發現腔鏡組宮縮率16.13%，而開腹組宮縮率22.22%，兩者比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者均無早產以及再次手術情況。

表3 兩組患者術后并發癥及胎兒情況

討 論

急性闌尾炎是孕婦妊娠期間最常見的非產科急腹癥。有研究發現妊娠期急性闌尾炎發生率與非懷孕人群發生率幾乎相似。然而如何診斷及處理妊娠期闌尾炎，往往讓外科醫生相當棘手，必須仔細權衡孕婦及胎兒利弊，手術可能會導致并發癥，甚至胎兒早產流產等嚴重后果。然而保守治療可能導致延誤病情同樣不容忽視[8～10]。另有研究顯示，妊娠期急性闌尾炎患者有33%的患者會出現闌尾穿孔，而且妊娠晚期較妊娠早，中期發生穿孔概率更高[11～13]。既往認為傳統開腹手術是安全手術治療妊娠急性闌尾炎患者的唯一方式。近年來，隨著醫學技術的不斷提升，腹腔鏡手術應用于孕期已被證實是安全可行的，這也為筆者處理妊娠期急性闌尾炎提供額外的選項。

筆者通過對比LA組及OA組患者的圍手術期指標，發現LA組在手術時間及出血量方面明顯少于OA組，而且在住院時間、腸功能恢復時間、術后1天疼痛評分以及切口感染等方面LA組同樣優于OA組，差異有統計學意義(P<0.05)，這可能是由于妊娠子宮增大，闌尾位置不確定，傳統開腹手術切口視野受限，往往須延長切口，同時由于術中過度牽拉腸袢，左側腹腔膿液清除不徹底，術后容易引起腸黏連，延遲腸功能恢復。此時腹腔鏡手術則體現視野優勢，腹壁小切口以及腔鏡直視下手術減小創傷，技術熟練甚至可明顯縮短手術時間，避免或較少觸及子宮，減少全身應激反應，并發癥少，有利于繼續妊娠。

暴露視野對于腹腔鏡手術至關重要，穿刺點的選擇十分關鍵，觀察孔一般在臍與劍突之間選擇，通常妊娠5個月內子宮底不超過臍水平，故選擇臍緣作為常規穿刺點，妊娠5個月以上患者根據宮底位置于宮底上方2～3cm處作為穿刺點，必要時可術中B超定位。合適的全身麻醉使患者腹壁變軟變薄，無需過高氣腹壓力，壓力設定為8～10mmHg。低氣腹壓力可減少嚴重高碳酸血癥以及母親和胎兒的酸中毒風險，并保持足夠的靜脈回流。術中可適當左側傾斜患者，有助于減少壓迫下腔靜脈和主動脈，利于子宮血流及手術視野。為保證胎兒安全，手術前后必須進行胎兒監護，同時監測胎心率及宮縮情況，發現問題及時與產科醫生溝通，并在產科醫生指導下予以藥物干預。兩組患者術后宮縮率比較，差異無統計學意義，均無早產情況發生。筆者認為，減少術中干擾子宮有利于減少術后宮縮，術中筆者常規使用超聲刀避免電效應以及熱效應，同時盡量減少使用鈦夾等硬物刺激，不放或早拔腹腔引流管。處理妊娠闌尾炎患者應十分慎重，手術醫生LA及OA操作技術的熟練程度至關重要[16～18]。

綜上所述，腹腔鏡用于診療各個階段妊娠期闌尾炎均十分安全有效，同樣也適用于晚期妊娠，而熟練的腹腔鏡操作水平是手術實施安全的保證。與開腹手術比較，腹腔鏡手術能明顯縮短手術時間，術后康復時間，減少機體的創傷，改善患者妊娠期生活質量和妊娠結局，符合加速康復外科理念，值得推廣。