體育教育干預(yù)對(duì)腦卒中病人愈后康復(fù)作用的評(píng)估研究

盛治進(jìn)，王道明，常春，張忠興，李萍，吳靜，余千春

(安徽醫(yī)科大學(xué) 體育教學(xué)部， 安徽 合肥 230032)

腦卒中是全球排名第二、中國排名第一的致死性疾病，不僅死亡率高，而且發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率也很高，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[1,2].中國腦卒中的高發(fā)病率、高致殘率導(dǎo)致對(duì)康復(fù)治療的需求增高[3].研究表明，腦卒中病人在康復(fù)中心或者家里進(jìn)行系統(tǒng)體育訓(xùn)練能夠(至少是在短期內(nèi))改善病人的健康和生活質(zhì)量，降低心血管代謝和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4,5].確保體育鍛煉項(xiàng)目持續(xù)性效果是腦卒中病人醫(yī)學(xué)康復(fù)的主要目的.這有助于改善病人的活動(dòng)能力和社會(huì)參與感，同時(shí)也作為一種二級(jí)預(yù)防手段.

健康教育干預(yù)內(nèi)容包括健康的生活方式、飲食習(xí)慣和有規(guī)律的活動(dòng)，它也被作為二級(jí)預(yù)防一部分.體育教育干預(yù)作為健康教育干預(yù)一部分，其目的是降低或消除心血管疾病的危險(xiǎn)因素[6].美國心臟協(xié)會(huì)中風(fēng)委員會(huì)推薦，中風(fēng)病人中風(fēng)發(fā)作期間應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度的體育活動(dòng)，一天至少30-45min，每周運(yùn)動(dòng)3 d[7].

便攜式運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)儀能夠記錄個(gè)體每天活動(dòng)信息，用于監(jiān)測(cè)腦卒中病人經(jīng)過體育教育干預(yù)后愈后康復(fù)情況.本研究即采用運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)儀(the ActivPALTM)定量評(píng)估腦卒中病人在經(jīng)過系統(tǒng)體育鍛煉后對(duì)于規(guī)定動(dòng)作完成情況，確定和比較腦卒中病人在4個(gè)階段(訓(xùn)練前、訓(xùn)練期間、訓(xùn)練結(jié)束時(shí)以及訓(xùn)練結(jié)束3個(gè)月后)的實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力.

1 資料與方法

1.1 一般資料

遴選2015年3月至2016年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科收治的腦卒中患者9例，2名女性，7名男性.診斷符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI證實(shí)[8,9].

納入標(biāo)準(zhǔn)：①平均年齡45(43-47)歲；②生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，精神狀態(tài)穩(wěn)定，能良好配合；③單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，操作能力缺失；④病程≥3個(gè)月.

排除標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)禁忌癥患者(如：慢性阻塞性肺部疾病、心臟瓣膜病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重的進(jìn)行性心律失常和傳導(dǎo)障礙、冠狀動(dòng)脈血栓等)；②過去6個(gè)月以內(nèi)有關(guān)心梗或者心臟外科手術(shù)；③嚴(yán)重的認(rèn)知障礙；④不能堅(jiān)持治療、不會(huì)使用便攜式運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)器.

1.2 方 法

病人需要完成一個(gè)個(gè)性化的體育訓(xùn)練計(jì)劃，同時(shí)接受一位具有專業(yè)心臟訓(xùn)練和康復(fù)知識(shí)的心血管專家監(jiān)測(cè).各病人從中風(fēng)到接受體育鍛煉中位時(shí)間為5.5個(gè)月(4.5-9)，持續(xù)3個(gè)月.訓(xùn)練計(jì)劃包括：耐受力訓(xùn)練(依據(jù)病人不同運(yùn)動(dòng)障礙可以選擇功率自行車、劃船器、臂力器、跑步機(jī)等)或者一部分肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練(表1).利用Borg數(shù)值和臨界心率(在自行車耐受訓(xùn)練項(xiàng)目上通過通氣分析得到心率值)來確定接近通氣閾的訓(xùn)練水平(相對(duì)應(yīng)Brog值是12-14).Borg數(shù)值雖然沒有明確確認(rèn)可以用于評(píng)估腦卒中病人，但已有研究將其用于評(píng)估曾經(jīng)發(fā)生過中風(fēng)病人心血管康復(fù)情況[10].

列舉出有關(guān)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素和常規(guī)體育訓(xùn)練注意事項(xiàng).目的是確保患者能夠理解應(yīng)進(jìn)行體育訓(xùn)練的頻率和時(shí)間(按照國際指南：一天至少30-45 min，每周3 d)以及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(呼吸困難程度和Borg指數(shù))[11].整個(gè)訓(xùn)練過程都有健康保健專業(yè)人士參與，如咨詢階段有心血管專家，訓(xùn)練階段有理療醫(yī)生，健康和飲食方面會(huì)營養(yǎng)學(xué)專家介入.

表1 腦卒中患者體育教育干預(yù)方法一覽表

a1：臂力器；2：功率自行車；3：跑步機(jī)；4：劃船器

1.3 研究方案

1.3.1 運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估時(shí)間安排

評(píng)估每個(gè)病人連續(xù)一周每天的運(yùn)動(dòng)水平，訓(xùn)練開始前一周的記為T0，訓(xùn)練期間記為T1，訓(xùn)練結(jié)束時(shí)記為T2，訓(xùn)練結(jié)束三個(gè)月后記為T3.訓(xùn)練期間的評(píng)估(T1)可以是在一些病人訓(xùn)練情況出現(xiàn)改善的時(shí)候，也可以是在一些病人訓(xùn)練開始一周以后.根據(jù)Hurley 和 McDonough研究[12,13]，評(píng)估一般要進(jìn)行至少7 d以避免周末和工作日活動(dòng)不同而造成測(cè)量偏倚.

1.3.2 評(píng)估工具

評(píng)估注重活動(dòng)狀態(tài)和實(shí)際執(zhí)行能力.使用的評(píng)估工具為：

(1)半結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)量表：記錄一周活動(dòng)的種類，活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和活動(dòng)頻率.

(2)單軸加速度計(jì)活動(dòng)監(jiān)測(cè)儀(ActivPALTM，PAL Technologies Ltd, Glasgow, UK)

1.3.3 評(píng)估參數(shù)：ActivPALTM參數(shù)(數(shù)據(jù)都是用PAL設(shè)備提取和分析)

(1)平均步數(shù)(每天)；(2)連續(xù)走路持續(xù)時(shí)間在15-30 min次數(shù)(每周)；(3)連續(xù)走路持續(xù)時(shí)間在30 min以上次數(shù)(每周)；(4)運(yùn)動(dòng)持續(xù)30 min所走步數(shù)占評(píng)估期間總步數(shù)百分比.這是根據(jù)活動(dòng)量表中的準(zhǔn)則確定的目標(biāo)值，因此代表治療步數(shù)；(5)三個(gè)月療程中病人實(shí)際運(yùn)動(dòng)狀態(tài)持續(xù)時(shí)間：每周運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和頻率，將其與ActivPALTM監(jiān)測(cè)到的總活動(dòng)時(shí)間進(jìn)行比較.

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

定量指標(biāo)用配對(duì)非參檢驗(yàn)，p<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié) 果

評(píng)估主要關(guān)注患者預(yù)期運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與實(shí)際動(dòng)作執(zhí)行力之間的對(duì)比.

2.1 訓(xùn)練期間(T1)動(dòng)作執(zhí)行力的評(píng)估

T1評(píng)估時(shí)，編號(hào)為5、7、8、9的病人能夠連續(xù)步行超過30 min頻次更高，有效步數(shù)百分率也更高(表2、3).

2.2 訓(xùn)練結(jié)束時(shí)(T2)評(píng)估

訓(xùn)練剛結(jié)束時(shí)(T2)一周內(nèi)病人動(dòng)作執(zhí)行能力.隨著時(shí)間變化，可能會(huì)出現(xiàn)兩種不同情況，兩種相反改變(表2、3).表現(xiàn)如下：

(1)病人在T2時(shí)保持了一個(gè)較好的步行活動(dòng)水平，這個(gè)水平優(yōu)于或不差于訓(xùn)練期間水平，或者是推薦的參考活動(dòng)水平.其中有四名病人(4、6、7、9號(hào))表現(xiàn)出了很好的短期服從性.

(2)該階段運(yùn)動(dòng)水平?jīng)]有被較好維持，甚至又倒退到之前基線水平.其中，有5名病人(1、2、3、5、8號(hào))表現(xiàn)出來短期服從性很差，低于預(yù)期目標(biāo)活動(dòng)水平.

2.3 訓(xùn)練結(jié)束3個(gè)月后(T3)活動(dòng)評(píng)估

監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，盡管他們都完成相應(yīng)體育訓(xùn)練計(jì)劃和健康教育，但是除了編號(hào)為7病人外，其他人活動(dòng)能力與病人剛開始活動(dòng)能力相比都沒有什么變化.他們的活動(dòng)能力都低于指南規(guī)定水平，并且中期服從性都很差.訓(xùn)練結(jié)束3個(gè)月后與訓(xùn)練結(jié)束時(shí)平均步數(shù)比較有明顯下降(p=0.02)，治療步數(shù)百分比也有明顯倒退(p=0.03)(表2、3).

2.4 訓(xùn)練結(jié)束3個(gè)月時(shí)實(shí)際動(dòng)作執(zhí)行能力與活動(dòng)狀態(tài)比較

活動(dòng)狀態(tài)水平并不能準(zhǔn)確反映實(shí)測(cè)活動(dòng)(表3).有8名病人他們活動(dòng)狀態(tài)頻率和持續(xù)時(shí)間比實(shí)測(cè)值還高(即過高估計(jì)).經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，總的活動(dòng)狀態(tài)持續(xù)時(shí)間比儀器實(shí)測(cè)時(shí)間長(p=0.01).對(duì)于唯一一個(gè)正確評(píng)估了其實(shí)際活動(dòng)水平的病人(編號(hào)3)，他的活動(dòng)持續(xù)時(shí)間比指南推薦時(shí)間更短.

表2 腦卒中患者參考活動(dòng)水平與實(shí)際活動(dòng)水平對(duì)比

表3 腦卒中患者在不同階段活動(dòng)步數(shù)與有效步數(shù)對(duì)比

Nt:未測(cè)試；T0:初始評(píng)價(jià)(訓(xùn)練開始前1周)；T1:中期評(píng)價(jià)(訓(xùn)練期間)；T2:項(xiàng)目后期評(píng)價(jià)(訓(xùn)練結(jié)束時(shí))；T3:訓(xùn)練結(jié)束3個(gè)月后.

3 討 論

3.1 評(píng)估實(shí)際動(dòng)作執(zhí)行力的方法

客觀評(píng)估體育教育干預(yù)對(duì)病人每天生活習(xí)慣或動(dòng)作執(zhí)行力的影響，在實(shí)際操作過程中是有一定困難的.一般情況下，活動(dòng)測(cè)量主要依據(jù)面談法或者病人的自填量表.根據(jù)Greenlund等研究[14]，有76%腦卒中患者通過訓(xùn)練后能執(zhí)行一些常規(guī)的基本動(dòng)作.但如本研究所證實(shí)一樣，健康從業(yè)者和患者本人都趨向于高估自己活動(dòng)水平.如果病人患有認(rèn)知障礙或者記憶障礙時(shí)，這種趨向會(huì)被加劇.如本研究中，患有記憶障礙的病人(編號(hào)1)在訓(xùn)練結(jié)束3個(gè)月的評(píng)估報(bào)告，自己每天有1 h連續(xù)步行，然而監(jiān)測(cè)器顯示該病人在評(píng)估期間都沒有一次連續(xù)步行超過15 min.對(duì)于這種高估現(xiàn)象有兩種解釋：第一，病人認(rèn)為自己確實(shí)完成了規(guī)定動(dòng)作；第二，過高估計(jì)與病人的面談結(jié)果.盡管活動(dòng)日記也能提供一些信息，但是這種評(píng)估方法決定權(quán)在患者本人，具有一定主觀性，同樣會(huì)導(dǎo)致一些測(cè)量偏倚.

熱量測(cè)定法或同位素測(cè)定法被認(rèn)為是一種更為客觀的測(cè)量方法，但是這類方法難于實(shí)現(xiàn)每天測(cè)定，并且會(huì)限制病人的活動(dòng)[15].監(jiān)測(cè)儀已經(jīng)被應(yīng)用于對(duì)一些健康人或遭受各種疾病個(gè)體(如腦卒中、肥胖、積年腰疼)活動(dòng)水平測(cè)量[16]，其對(duì)步數(shù)和節(jié)律的評(píng)估顯示了很好正確性和再現(xiàn)性.在評(píng)估T1階段動(dòng)作執(zhí)行情況時(shí)，規(guī)定動(dòng)作完成時(shí)間和持續(xù)期能夠清晰呈現(xiàn)在監(jiān)測(cè)儀上，驗(yàn)證了該儀器具備準(zhǔn)確確定活動(dòng)時(shí)間的能力.根據(jù)T2評(píng)估結(jié)果顯示，監(jiān)測(cè)儀能明確分辨兩種步態(tài)之間不同.本研究一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是評(píng)估了每個(gè)病人在日常生活環(huán)境下的活動(dòng)水平.該測(cè)量?jī)x能通過對(duì)存入的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，區(qū)分連續(xù)步態(tài)和非連續(xù)步態(tài)，二者對(duì)活動(dòng)水平影響不一樣.因?yàn)閱为?dú)總步數(shù)并不能很好反映活動(dòng)狀態(tài)側(cè)面.事實(shí)上，病人有時(shí)候會(huì)記錄一個(gè)較低總步數(shù)，但是卻有一段連續(xù)步行超過30 min時(shí)期(如病人5在T0時(shí)).另外一些病人(如病人2在T2時(shí))，他們記錄的總步數(shù)很高，但是他們只記錄了非連續(xù)步行時(shí)步數(shù).超過30 min連續(xù)活動(dòng)步數(shù)評(píng)估降低了步行活動(dòng)測(cè)量的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)楸O(jiān)測(cè)儀可能將這種活動(dòng)作為日常活動(dòng)一部分，而未將其視為完成了指南上規(guī)定的活動(dòng).

想通過測(cè)量?jī)x測(cè)量所有活動(dòng)還存在一些技術(shù)限制：游泳、靜態(tài)活動(dòng)或者主要涉及到胳膊的活動(dòng)都不會(huì)被記錄[17].因此，固定在胳膊上的監(jiān)測(cè)儀還未被確定可以用于運(yùn)動(dòng)時(shí)活動(dòng)評(píng)估.同樣，一些自行車活動(dòng)也不會(huì)作為運(yùn)動(dòng)時(shí)間，這可能與裝置安裝在腿上的高度和相對(duì)軀干的位置有關(guān).因此，監(jiān)測(cè)儀可能低估了這些人的真實(shí)活動(dòng)總量.這也是本研究的缺陷之一.裝置的活動(dòng)記錄方式必須要不斷改善以解決此類問題.另外，這種裝置也沒有記錄進(jìn)行活動(dòng)時(shí)的環(huán)境類型.在平坦地面上行走和在凹凸不平路面上行走相同時(shí)間，其效果是不同的.但是，對(duì)中風(fēng)病人的通用活動(dòng)指南本身就不是一種標(biāo)準(zhǔn)[18]，因?yàn)橹改弦彩且话闳巳旱膫€(gè)案，推薦的活動(dòng)水平也是依據(jù)持續(xù)時(shí)間、頻率和強(qiáng)度單方面確定的.攜帶有GPS全球定位系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)儀能夠提供一些活動(dòng)時(shí)地勢(shì)信息，但是這樣的裝置相當(dāng)昂貴.而且，現(xiàn)有監(jiān)測(cè)儀和軟件包僅僅只是對(duì)一些初步活動(dòng)(如站立、步行、跑步、爬樓梯等)進(jìn)行定量測(cè)量，它們不能提供一些有關(guān)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)的定性數(shù)據(jù).

3.2 訓(xùn)練項(xiàng)目結(jié)束后活動(dòng)評(píng)估結(jié)果與推薦動(dòng)作完成度結(jié)果比較

盡管訓(xùn)練期間動(dòng)作完成度一般都很好，但是每天儀器測(cè)得的動(dòng)作改善程度依然很難被評(píng)估[19].本研究表明，訓(xùn)練計(jì)劃對(duì)病人3個(gè)月之后的活動(dòng)改善影響很小.僅僅只有一個(gè)病人(編號(hào)為7)達(dá)到了指南推薦的活動(dòng)頻率和持續(xù)時(shí)間水平.Katz-Leurer等研究的病人隨訪數(shù)據(jù)表明[20]，腦卒中病人體育訓(xùn)練結(jié)束3個(gè)月后，只有不到三分之一病人每周會(huì)有超過15min戶外散步.這種較差依從性也不只是腦卒中病人獨(dú)有特性，Van den Berg-Emons等研究發(fā)現(xiàn)[21]，對(duì)于冠心病人訓(xùn)練3個(gè)月后，他們的活動(dòng)水平相對(duì)于基線水平也沒有變化.

身體狀態(tài)、社會(huì)環(huán)境和動(dòng)機(jī)等都是影響病人活動(dòng)與否的因素.在我們9個(gè)研究對(duì)象中，病人中風(fēng)前的活動(dòng)水平對(duì)病人訓(xùn)練結(jié)束后常規(guī)活動(dòng)與否沒有影響.中風(fēng)之前熱愛運(yùn)動(dòng)的病人相比于其他病人，中風(fēng)后也不會(huì)保持一個(gè)超出推薦活動(dòng)水平很多的運(yùn)動(dòng)狀態(tài).在我們研究中，中風(fēng)損害位置也不會(huì)影響病人動(dòng)作完成度.為了進(jìn)一步確認(rèn)或者反駁這個(gè)初級(jí)結(jié)論，小樣本預(yù)實(shí)驗(yàn)必須要推廣到一個(gè)更大的研究群體.同樣，將訓(xùn)練組(實(shí)驗(yàn)組)與非訓(xùn)練組(對(duì)照組)活動(dòng)水平進(jìn)行比較會(huì)有助于更精確評(píng)估每天體育教育干預(yù)對(duì)病人愈后康復(fù)作用影響.

體育教育干預(yù)目的是為了改變病人的長期行為，計(jì)劃必須確保病人能獲得相關(guān)知識(shí)，這些知識(shí)能確保患者找到自身生活方式與身體狀態(tài)或者損害之間的平衡.對(duì)教育科學(xué)行為和知識(shí)的深入了解有助于選擇更好的健康教育方式并提高實(shí)踐的有效性.基于這方面考慮，進(jìn)行教育診斷，并評(píng)估病人改變自身生活習(xí)慣意愿非常重要.體育教育干預(yù)必須是個(gè)性化的，這是為了考慮到個(gè)人學(xué)習(xí)障礙，以及每個(gè)人每天總的變化，例如：功能、認(rèn)知、行為、環(huán)境限制和低動(dòng)機(jī).

有關(guān)教育診斷和增強(qiáng)病人積極性技術(shù)手段方面，理療專家應(yīng)該接受更好的訓(xùn)練(如增強(qiáng)積極性、認(rèn)知行為技術(shù)等).一些研究者通過電話聯(lián)系監(jiān)測(cè)病人在家活動(dòng)情況：這種技術(shù)受到一些病人意愿限制.比如，有些病人傾向于高估活動(dòng)，或者他們不同程度缺乏對(duì)規(guī)定動(dòng)作與實(shí)際活動(dòng)之間的關(guān)心[22].

對(duì)于現(xiàn)在工作存在的偏倚，我們由此提出了一些改進(jìn)措施：(1)通過ActivPALTM監(jiān)測(cè)器獲得的簡(jiǎn)單易懂?dāng)?shù)據(jù)有助于病人去比較實(shí)際動(dòng)作與規(guī)定動(dòng)作之間的不同；(2)訓(xùn)練計(jì)劃期間病人家屬、朋友或陪護(hù)的參與可以提高家庭環(huán)境下活動(dòng)效果；(3)訓(xùn)練計(jì)劃期間應(yīng)選擇一些工具(如騎自行車等)來幫助病人將活動(dòng)轉(zhuǎn)移到病人的日常生活中去；(4)鼓勵(lì)體育消費(fèi)以增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)積極性，例如騎自行車訓(xùn)練，需要病人對(duì)裝備有所投資，這可能會(huì)鼓勵(lì)患者保持定期運(yùn)動(dòng)；(5)閑暇時(shí)間的群體活動(dòng)也可以促進(jìn)定期運(yùn)動(dòng)保持.

4 結(jié) 論

本研究揭示了腦卒中病人在有醫(yī)生監(jiān)督情況和日常情況下，活動(dòng)狀態(tài)的不一致.對(duì)于腦卒中病人，訓(xùn)練結(jié)束時(shí)，9個(gè)病人僅僅只有4個(gè)病人的活動(dòng)水平發(fā)生了改變.訓(xùn)練結(jié)束3個(gè)月以后，動(dòng)作完成度水平下降很嚴(yán)重，僅僅只有1個(gè)病人完成了推薦的活動(dòng)量.

病人對(duì)自己實(shí)際活動(dòng)水平估計(jì)很不準(zhǔn)確，過高估計(jì)往往導(dǎo)致觀察到的完成度很差.考慮到病人趨向于高估自己活動(dòng)水平，因此完善體育教育干預(yù)是必要的.

測(cè)量連續(xù)活動(dòng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)儀能夠在日常練習(xí)中使用.活動(dòng)監(jiān)測(cè)儀既是評(píng)估體育訓(xùn)練結(jié)果的工具，也是體育教育干預(yù)的相關(guān)工具.反饋工具技術(shù)的應(yīng)用能夠確保得到真實(shí)活動(dòng)水平，并且使活動(dòng)相對(duì)符合規(guī)定動(dòng)作.