重癥急性胰腺炎患者出院準備度及其影響因素分析

宋洪濤

（江蘇省人民醫(yī)院，江蘇南京，215000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指由多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、 出血甚至壞死的炎癥反應為主要特征的疾病［1］。而重癥急性胰腺炎屬于該病的特殊類型，是一種病情更為險惡、并發(fā)癥更多、病死率更高的急腹癥，占整個急性胰腺炎的10%～20%［2］。近年來，急性胰腺炎不僅發(fā)病率明顯增高，且復發(fā)率也有增長趨勢［3］。這可能與當今社會人們的生活方式轉(zhuǎn)變有關(guān)，越來越多胰腺炎患者在出院后仍不注重健康管理如酗酒、高脂飲食、暴飲暴食等而導致疾病復發(fā)［4］，同時，也沒有制訂長期的康復計劃，定期復查、經(jīng)常性溫習保健知識等，為此加強出院前管理和科學引導就顯得尤為重要。出院準備度作為對患者出院后過渡期是否安全所進行的有效預測指標，可用于對該群體患者出院后的自我康復能力進行評價［5］。為此，有必要深入探究急性胰腺炎患者特別是重癥患者的出院前準備情況，并了解其可能存在的影響因素，為下一步制訂可行的干預措施提供科學依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法2017年3月—2019年3月對江蘇省某三甲醫(yī)院ICU 住院后轉(zhuǎn)至胰膽病區(qū)的135 例重癥急性胰腺炎患者進行調(diào)查。樣本量估算：按照影響因素數(shù)目或維度數(shù)的10～15 倍，計算得18×10=180，由于重癥急性胰腺炎屬稀有病種，并考慮可能出現(xiàn)無效問卷，結(jié)合實際情況，確定收取135 例樣本。調(diào)查完成后剔除20 例無效問卷最終實得115 例。納入標準：符合急性胰腺炎亞特蘭大分類標準修訂中的關(guān)于重癥急性胰腺炎的診斷標準［6］；年齡≥18 歲；經(jīng)ICU 治療后轉(zhuǎn)至普通病房的重癥急性胰腺炎的患者； 知情同意自愿參與本研究。排除標準：溝通交流障礙的患者；調(diào)查過程中要求退出研究的患者； 既往患有其他慢性臟器功能障礙或合并有嚴重身心疾病的患者； 非正常出院的患者； 不符合出院指征而自行要求出院的患者。最終納入115 例重癥急性胰腺炎患者，年齡18～74 歲，平均（45.89±13.42）歲。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，包括一般人口學資料和疾病相關(guān)資料，分別為性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、是否術(shù)后、有無血透、疾病分期、有無并發(fā)癥、是否首發(fā)、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況。

1.2.1.2 出院準備度量表 （readiness for hospital discharge scale，RHDS-C） 該量表最早由WEISS等［7］研制的中文版量表。共包含有23 個條目，分為4 個維度。分別為個體的自身狀況（2～8 條目）、疾病知識（9～16 條目）、出院后應對能力（17～19 條目）和出院后期望得到的社會支持（20～23 條目），其中第1 個條目為是非題 （您是否已做好了出院的準備？ ），不計入總分，其余22 個條目均采用0～10 分計分法。總分越高，表明患者的出院準備度情況越好。本研究的Cronbach’s α 系數(shù)為0.921。

1.2.1.3 出院指導質(zhì)量量表 （quality of discharge teaching scale，QDTS） 該量表最早由WEISS 等［8］研制的中文版量表，共包含24 個條目，共3 個維度：個體自我感覺在出院前需要的內(nèi)容（a1～a6 條目）、患者出院前實際獲得的內(nèi)容（b1～b6 條目）以及指導技巧及效果（7～18 條目）。其中a1～a6 條目反映了患者的個人所需，而b1～b6 加上7～18 條目用于衡量患者出院指導的質(zhì)量狀況。每個條目均采用0～10 分計分法。總分0～180 分，總分越高代表患者所獲得的出院指導質(zhì)量越好。本研究Cronbach’s α 系數(shù)為0.917。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究共發(fā)放問卷135 份，回收有效問卷115 份，有效回收率85.2%。調(diào)查要求選取的均為經(jīng)ICU 治療后的重癥急性胰腺炎患者，癥狀得到緩解或控制后轉(zhuǎn)入普通病房。本研究由3 名調(diào)查人員發(fā)放問卷，要求在調(diào)查開始前，統(tǒng)一指導語及調(diào)查程序和方法，并對其進行監(jiān)督和質(zhì)量控制，調(diào)查問卷應嚴格控制在出院前4h 內(nèi)完成。調(diào)查中應避免患者之間沾染，調(diào)查完成后，及時回收問卷，并檢查是否有錯填、 漏填等情況發(fā)生，不合格問卷要求患者重填，如遇依從性較差或明顯與主觀不符作廢棄問卷處理。調(diào)查開始前，統(tǒng)一培訓調(diào)查員，統(tǒng)一調(diào)查標準，調(diào)查問卷在發(fā)放時應嚴格控制在出院前4h 內(nèi)完成。錄入的數(shù)據(jù)資料需經(jīng)兩人核對、確認無誤后再錄入到數(shù)據(jù)庫中。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。其中計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，計量資料采用均數(shù)±標準差的形式進行統(tǒng)計描述。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析。影響因素分析采用方差分析和多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 重癥急性胰腺炎患者出院準備度情況

77.4%重癥急性胰腺炎患者主觀表示已做好了出院前的準備；115 例患者的出院準備度總分76～205 分，平均（153.95±31.73）分。急性胰腺炎患者出院準備度各維度得分情況見表1。

表1 重癥急性胰腺炎患者出院準備度各維度得分情況 （n=135；分，±s）

表1 重癥急性胰腺炎患者出院準備度各維度得分情況 （n=135；分，±s）

項目自身狀況應對能力疾病知識社會支持維度總分46.05±8.12 20.30±7.05 55.57±15.95 32.03±7.38條目數(shù)7 3 8 4維度均分6.58±1.16 6.77±2.35 6.95±1.99 8.01±1.85

2.2 重癥急性胰腺炎患者的出院指導質(zhì)量

重癥急性胰腺炎患者出院指導質(zhì)量得分89～180 分，平均（158.54±18.28）分。

2.3 重癥急性胰腺炎患者的出院指導質(zhì)量總分與出院準備度總分的相關(guān)性分析

重癥急性胰腺炎患者出院準備度總分與出院指導質(zhì)量總分的Pearson 相關(guān)性分析呈顯著正相關(guān)（r=0.492，P＜0.001）。

2.4 重癥急性胰腺炎患者出院準備度的單因素分析

重癥急性胰腺炎患者出院準備度的單因素分析見表2。由表2可見，患者疾病是否首發(fā)，有無并發(fā)癥和不同腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況其出院準備度不同（均P＜0.05）。

表2 重癥胰腺炎患者出院準備度的單因素分析（n=135；分，±S）

表2 重癥胰腺炎患者出院準備度的單因素分析（n=135；分，±S）

項目年齡（歲）＜45 45～60＞60性別n 得分F/t P 49 49 17 160.12±28.63 152.35±32.34 140.76±35.58 F=2.524 0.085男女85 30 151.58±32.51 160.67±28.85 t=-1.354 0.178職業(yè)工人農(nóng)民公職人員其他文化程度初中及以下高中及專科本科及以上婚姻狀況未婚已婚離異或喪偶是否術(shù)后30 46 14 25 149.87±31.54 154.24±33.39 167.43±35.86 150.76±25.58 F=1.096 0.354 30 58 27 149.23±28.58 153.09±30.89 161.04±36.48 F=1.027 0.361 25 66 24 146.72±32.90 154.97±30.97 158.67±32.64 F=0.948 0.391否是103 12 154.73±31.64 147.25±33.10 t=-0.771 0.442有無血透無有68 47 158.26±30.50 147.70±32.75 t=-1.772 0.079疾病分期急性期進展期感染期是否首發(fā)84 16 15 156.96±31.03 147.63±36.21 143.80±29.53 F=1.477 0.233否是37 78 166.76±31.70 147.87±30.07 t=-3.092 0.003有無并發(fā)癥無有33 82 167.03±27.22 148.68±32.03 t=-2.895 0.005腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況不能能78 37 148.45±31.77 165.54±28.71 t=2.777 0.006

2.5 重癥急性胰腺炎患者出院準備度的多元線性（逐步）回歸分析

以出院準備度為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的影響因素（均P＜0.05）為自變量，賦值方式見表3。進行多元線性回歸分析，結(jié)果見表4。由表4可見，出院指導質(zhì)量、是否首發(fā)、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況和有無并發(fā)癥是重癥急性胰腺炎患者出院準備度的影響因素，共同解釋重癥急性胰腺炎患者出院準備度變異的34.6%。

表3 賦值方式

3 討論

3.1 重癥急性胰腺炎患者出院準備度情況分析

本研究結(jié)果顯示，重癥急性胰腺炎患者的出院準備度總分為（153.95±31.73）分，與國內(nèi)近年來出院準備度的研究結(jié)果（176.95±29.37）分［9］、（166.35±29.62）分［10］相比偏低，與臨床觀察預設(shè)結(jié)論一致。由于經(jīng)ICU 轉(zhuǎn)出的重癥胰腺炎患者通常病情較重，預后較差，患者住院期間并不能完全康復，而表現(xiàn)為出院準備不足，同時，由于絕大多數(shù)患者為首發(fā)，因而對疾病康復相關(guān)的健康知識儲備較少。加之急性胰腺炎出院后需考慮和注意的方面較多，如飲食要求、用藥禁忌、合理活動等，在出院前難于全面有效的掌握，應引起該領(lǐng)域的醫(yī)務工作者給予足夠的重視。此外，本研究中77.4%患者主觀表示已做好出院前的準備，較WEISS 等［11］報道的內(nèi)外科患者的93.0%偏低。這也從側(cè)面反映重癥胰腺炎患者的出院訴求較內(nèi)外科患者弱，對出院后的自我健康管理缺乏信心。此外，從維度均分的結(jié)果可以看出，自身狀況和應對能力方面最為欠缺。一方面反映出院前重癥胰腺炎患者的身心狀態(tài)不佳； 另一方面也反映其出院后在生活和疾病自我照護方面獲取的信息支持較為不足。因而，最大程度促進其生理機能恢復使患者心理壓力得到釋放應作為出院前指導工作的首要環(huán)節(jié)，而出院后長期的病情監(jiān)測和日常行為管理應作為出院前指導的重要內(nèi)容，協(xié)助其記憶并及時獲取反饋，以確保其掌握。

3.2 重癥急性胰腺炎患者出院準備度影響因素分析

3.2.1 是否首發(fā) 是否首發(fā)是重癥急性胰腺炎患者出院準備度的主要影響因素（P＜0.05），提示首次發(fā)作的患者出院準備度更為不足。分析其原因可能是，首次發(fā)作的患者應對疾病的經(jīng)驗更為不足，而有過發(fā)作經(jīng)歷的患者經(jīng)過長期的居家康復和門診復查，會潛移默化的掌握更多胰腺炎預防和保健知識，特別是經(jīng)過一次復發(fā)后，住院期間會更加重視學習健康宣教的內(nèi)容。因此，對首發(fā)住院的患者，應更加耐心的進行出院前健康宣教，特別注意強調(diào)復發(fā)的風險和危險性，以引起其足夠的重視。

3.2.2 有無并發(fā)癥 有無并發(fā)癥是重癥急性胰腺炎出院準備度的影響因素（P＜0.05）。其中伴有并發(fā)癥的患者出院準備度偏低，與李丹瑩［12］報道一致。重癥急性胰腺炎患者除了出現(xiàn)器官衰竭或局部癥狀如胰腺壞死、膿腫等，常合并有其他并發(fā)癥如胰性腦病、敗血癥、腸瘺、急性胃腸損傷、靜脈血栓等，不僅會加重病情，還會使疾病復雜化，大大延緩康復的進程，特別是出院后并發(fā)癥何時會消除，出院后可能加重或再次誘發(fā)胰腺炎等，都會在一定程度上導致患者缺乏應對信心。對合并多種并發(fā)癥的重癥急性胰腺炎患者應多加關(guān)注，并在住院期間采取相應的護理措施，全面系統(tǒng)交待出院后的注意事項和生活方式上的要求。

3.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況 本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況會對胰腺炎患者的出院準備度造成影響（P＜0.05）。其中不耐受患者出院準備度評分較低。這可能與患者在出院前腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的情況沒有得到較好的緩解而影響到出院準備度有關(guān)。一方面，患者可能會擔心該癥狀長期難以治愈而影響生活質(zhì)量，特別是再合并腹脹、便秘等關(guān)聯(lián)癥狀出現(xiàn)，因此在生理上出院準備不充分；另一方面，患者因過多的擔心和焦慮，會導致其心理上出院準備不充分，并在一定程度上會增加其照護需求，也會引起出院準備度評分的下降。因此，對于該類患者，有效緩解和避免不耐受情況的發(fā)生十分必要，認為在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加膳食纖維是行之有效的［13］。

表4 重癥急性胰腺炎患者出院準備度的多元線性（逐步）回歸分析 （n=135）

3.2.4 出院指導質(zhì)量 出院指導質(zhì)量影響重癥急性胰腺炎患者的出院準備度，并與其呈顯著正相關(guān)。國內(nèi)已有諸多研究支持該結(jié)論［14-15］。良好的出院指導質(zhì)量不僅有利于胰腺炎患者更全面的掌握出院前指導的內(nèi)容，同時注重指導技巧和合理互動方面，能更有針對性的為胰腺炎患者提供所需的信息，使其更容易接受健康宣教的知識并內(nèi)化，從而提高出院準備度。因此，有必要從以下幾點做好出院健康指導：不僅要注重講解的內(nèi)容和技巧，還要善于傾聽，及時全面了解患者在生活行為習慣上應對疾病復發(fā)的薄弱環(huán)節(jié)。特別是飲食方面，應仔細詢問患者平時的飲食結(jié)構(gòu)和嗜好，用餐習慣，并給予科學的指導和行為約束；不僅要重視理論知識的灌輸，還要給予心理上的指導，如合理宣泄情感、保持心情舒暢、不輕易生氣發(fā)怒等，避免Oddi 括約肌功能失常，這也是誘發(fā)胰腺炎的重要方面；盡量從讓患者傾聽聽轉(zhuǎn)化為記錄，因為絕大多數(shù)人會有選擇的記錄，同時加深疾病知識的認識；對于藥物禁忌如消炎藥、口服避孕藥、維生素類，難于掌握，最好為患者制作便攜清單，解決胰腺炎患者用藥方面的擔憂。

4 結(jié)論

綜上所述，重癥急性胰腺炎患者出院準備度較為不足，應引起相關(guān)護理人員的重視。針對出院準備度不足應采取強化出院前管理和指導等措施，促進出院前身心恢復和出院后應對能力的提升。此外，對于首發(fā)、伴有并發(fā)癥、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、年齡偏大的患者應給予有針對性的護理干預，并加大幫扶力度，從而全面提升重癥急性胰腺炎患者的出院準備度水平。