護士作為急性缺血性腦卒中患者家屬真實體驗的質性研究*

顧志娥，胡婭莉，周偉，劉必琴

（蘇北人民醫院神經內科，江蘇揚州，225001）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）指的是多種因素致使大腦血管缺血或局部缺血，腦組織出現壞死，最終導致神經功能障礙的一類病癥［1］，是最常見的腦卒中類型［2］，占全部腦卒中的60%～80%，具有發病率、病死率、致殘率、病后復發率高的特點［3］，及早開通血管，挽救缺血半暗帶，保護受損神經元是治療缺血性腦卒中的重要環節［4］。其臨床癥狀一般表現為突發昏迷、偏癱、言語障礙、吞咽障礙等，使患者平常生活無法自理，給患者及家庭都帶來嚴重的影響。隨著對護理理論研究和理解的不斷深入，患者家屬也逐漸受到醫護人員的關注。患者家屬不僅要提供物質上的支持，更重要的是提供不可代替的精神支持。而作為護理工作者，在臨床工作最前沿，工作的繁瑣和缺乏成就感使其很難正視工作中存在的問題與不足［5］。因此，最確切的理解護理問題的方式莫過于護士角色轉變為患者家屬。本研究運用質性研究法，了解不同科室護士角色轉變為急性缺血性腦卒中患者家屬角色后的真實感受，歸納主題并提出相關措施，為提高急性缺血性腦卒中患者的護理質量和安全提供依據和實踐指導。現將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2018年1月—12月在揚州市某三級甲等綜合醫院神經內科住院的急性缺血性腦卒中患者的10 名在職護士家屬為研究對象。納入標準：①首次發病；②符合全國第4 屆腦血管病會議制定的診斷標準［6］，并經頭顱計算機體層攝影和／或磁共振成像檢查證實為急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）；③患者及護士家屬自愿參與本研究。本研究通過醫院倫理委員會審批，研究對象均知情同意并簽署知情同意書。按照樣本飽和原則，即訪談資料重復出現，沒有新主題呈現為標準，10 名在職護士和患者情況如表1所示。

表1 10 名在職護士和患者的一般資料 （n=10）

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究采用質性研究中的現象學方法［7］，對10 名受訪護士進行面對面、半結構式深入地訪談。訪談者為2 名護士，具有10年以上臨床護理工作經驗，多次接受正規的溝通交流能力培訓，具備較強的歸納總結能力，能夠深入發掘訪談深度。訪談前設立訪談提綱，避免因內容遺漏而影響資料的完整性［8］。訪談采用開放性的問題，訪談提綱主要包含：當您家人剛發生急性缺血性腦卒中，您的感受如何？ 在整個患病過程中，您遇到的問題有哪些？ 這些問題對您有什么樣的影響？ 您都是通過什么樣的方法來克服困難的？ 您在家人治療過程中，希望得到什么樣的支持和幫助？ 由誰提供支持？ 怎樣提供支持？ 在治療過程中是否產生過不良情緒，并采用了哪些措施排解不良情緒的？ 有此親身經歷以后，您感覺護理工作有哪些可以提高改善的？2 名訪談者分別負責交談和現場記錄、 錄音。訪談地點選擇在安靜單獨的房間，每名受訪護士訪談1～2 次，每次持續時間30～50min。訪談前向受訪護士解釋訪談研究的目的、意義、方法、內容和保密原則等。訪談過程中鼓勵受訪護士主動表達其想法和感受，但不給予暗示，并根據受訪護士的回答和情緒變化及時調整策略，特別是當受訪護士情緒低落時要及時給予安慰，并動態調整詢問方式和頻率； 全程錄音訪談并及時記錄受訪護士的回答要點，記錄筆記隱去姓名，用A-J 字母進行代替，同時記錄患者的面部表情和肢體動作。訪談后將訪談文字反饋給受訪護士，以檢驗每次訪談的準確性；每次填寫訪談摘要單，對本次訪談進行反思，總結此次訪談的不足，整理思路，為下一次訪談做好準備。

1.2.2 資料分析方法 采用內容分析法對交談內容進行分析，數據分析過程中，分析者代入受訪護士的感受［9］。將受訪護士進行隨機編碼，每一次訪談結束后都要對反復聽錄音，對受訪者的回答有大致的理解，并逐字逐句進行記錄，提取受訪者所表達的多個主題，并利用Beck 準則［10］對結論進行評估，從而確保合理性和可行性，將所有受訪者的所有主題意見進行匯總歸納，得到最終的結論。

2 結果

2.1 主題一：腦卒中病發突然難以接受

急性缺血性腦卒中具有發病急、 癥狀重的特點，護士在得知其家人突發腦卒中，感到驚愕和焦慮，并且不能接受，但能根據護士的職業經驗作出迅速反應，采用科學有效措施。A 護士：“一天早上我媽媽突然打電話給我，告知我早上她起床后發現我爸爸突然半邊身不能動、話也講不清楚，我趕緊打120 并前往醫院急診室，想想自己就在神經內科工作，但不在卒中單元，沒想到這樣的病會發生在自己家人身上。” B 護士：“平時我媽媽只是血壓有點高，基本能夠控制，平時上班忙也沒給她定時測量血壓，發病當晚吃飯的時候突然出現口角歪斜、流口水、口齒不清，我第一反應不會是中風了吧，立即開車將媽媽送至我院急診室，真的是中風了。” C 護士：“12月4日早晨，那天我剛好休息回老家鹽城，我媽在衛生間上廁所許久不見出來，我喊了兩聲沒有回應，可能出于護士特有的警惕性吧，我立馬跑進廁所，發現她已經癱坐在馬桶上了，講不出話來，我立即打電話給120 急救中心，同時喊家人幫我一起將媽媽平托到床上，取平臥位、頭偏向一側，我媽媽既往患有“三高”和房顫病史，年齡又大，病情發展很快，入院當天醫生就下了病危通知，一切都讓人來不及反應。”

2.2 主題二：難以選擇治療方案

缺血性腦卒中發生后腦組織損傷的程度與缺血時間高度相關，使AIS 患者盡快進行再灌注治療，可提高患者疾病的預后。目前，AIS 主要的治療方法有靜脈溶栓治療、動脈血管內介入治療、常規藥物治療等，但10 名護士均表示由于患者當時情況危急，對醫生提供的治療方案一時難以抉擇，同時又擔心治療后的效果。D 護士：“剛到醫院沒多久，檢查檢驗結果一出來，醫生就告知我患者現狀和最佳的治療方案是靜脈溶栓，但也重點強調了溶栓治療的優勢和潛在風險，平時我在心臟內科也經常給患者使用口服或皮下注射抗凝藥物，極少數患者會有出血副作用，擔心靜脈使用的溶栓藥物，出血的風險會更大，心中遲疑了一會，醫生催促我時間很重要、要早做決定，我權衡利弊便同意簽字，用藥期間我的心一直懸在半空中，就怕她會發生消化道大出血、顱內大面積出血等。” C 護士：“我老家鹽城離我院較遠，但是考慮到我院卒中單元的醫療技術水平和照護方便，就決定將媽媽送至我院，通過綠色通道立即給予相關檢查檢驗，很快結果就出來，可此時距離發病時間將近6h，病變部位又在大血管，醫生告知我可選擇血管內介入治療，同時告知我該手術存在血管破裂、再栓塞、血管夾層、高灌注、突發惡性心律失常等風險，費用較高，取栓治療也只為博一線生機，預后難以預計，我很是害怕，但又沒有什么更好方法，只好賭一把。”

2.3 主題三：急需腦卒中判別和照護知識

2.3.1 缺乏早期腦卒中識別能力 急性缺血性腦卒中患者發病后會出現一些典型的癥狀，如口眼歪斜、流口水、肢體麻木無力、言語含糊等，但有的會表現為眼前發黑、眼瞼下垂、頭痛、頭暈等癥狀。其中6 名護士表示自身缺乏腦卒中相關知識，導致不能第一時間識別出。E 護士：“周末我陪我先生在公園晨練，他突然感覺到眼前一片黑，但很快就好了，我也沒當回事。” J 護士：“那天清晨起來，我爸就說自己頭痛、頭暈、惡心，我以為他的眩暈癥又犯了，就讓他服下眩暈停口服藥和臥床休息，不曾想到他會中風。”

2.3.2 缺乏腦卒中安全進食知識 37%～78%的急性腦卒中患者都會并發吞咽障礙［11-13］，吞咽障礙的出現會進一步導致誤吸、吸入性肺炎、營養不良等并發癥的發生，嚴重影響患者功能恢復及預后情況，甚至可危及生命［14］。其中6 名護士表示，雖說我們都在醫院工作，但對卒中患者安全進食知識還是比較欠缺的。G 護士：“我爸爸有半邊身子肌力0 級，不方便坐起，他口渴要喝水，我便用吸管助他喝水，誰知他不停嗆咳。”D 護士：“我媽媽生病這幾天，都是我給她喂飯的，進食過程中也沒覺得她有什么，只是偶爾發現她會有咳嗽現象，誰知今天她體溫達到38.7℃，胸部CT 顯示肺部有炎癥。”F 護士：“我媽媽剛入院，醫生就建議通過胃管為她提供營養，我也與媽媽進行了溝通可她不同意，我又考慮到插胃管時患者比較痛苦，就耽擱了1d，誰知我媽媽進食時發生誤吸。”

2.3.3 缺乏腦卒中康復技能知識 腦卒中患者隨著病情改變，在照護方面產生了動態的需求變化，且多數患者急性期過后，對康復需求越來越高，由于缺乏專業的康復知識和康復鍛煉技能，導致康復效果不佳［15］。7 名護士表示，平時我們不在腦卒中單元上班，很少接觸到這方面的知識，再加上家人之前未得過此病也沒關注。A 護士：“我爸爸每天躺著掛水，他自己又動不起來，作為護士的我也不知道怎么幫助他活動，雖說我也在神經內科工作，但不在卒中單元，很希望卒中單元護士能根據我爸爸每天的情況，教我一些現階段能做的運動鍛煉，配合著用藥，能早日康復。” G 護士：“我爸爸目前仍通過胃管進食，雖說每天康復師給予其咽反射治療，但我們希望還能通過其他輔助訓練方式幫助他盡早拔除胃管、經口進食。”F 護士：“此次中風，我媽媽突然講話不清楚，但她能聽懂我們講話，經過治療，現在她能講點話、但口齒不清，不知道還有什么好方法，能讓她盡快回恢復到從前。”

2.4 主題四：承受心理和生理壓力

2.4.1 自責感 急性缺血性腦卒中患者通常伴有多種基礎病，如心房顫動［16］、高血脂、高血壓［17］、糖尿病［18］等，同時不健康的飲食和生活習慣也是疾病發生的誘因。作為臨床工作的護士，由于工作的繁忙導致對家庭付出的時間相對較少，相反地，家庭系統對其支持較大進而保證她們有足夠的精力投身于臨床工作中，因此對家屬突然患病均有不同程度的自責感。C 護士：“我媽媽既往有心房顫動病史，每次問她都說哪里都好，沒有問題，我也沒有多關注，實際上她只是不想讓我擔心罷了。” I 護士：“平時上班很忙，每天下班到家基本都是甩手掌柜一個，家庭瑣事問得很少，更沒有定時給我婆婆測量血壓、血糖，要是積極控制好她的血壓和血糖或許就不會中風。” G 護士：“想到自己身為護士，平時悉心照顧了那么多患者，最后卻沒能照顧好自己的家人，覺得很是愧對他們。”

2.4.2 失落無力感 神經功能恢復通常都是漫長的，常因患者伴有不同程度的意識障礙及神經功能缺損癥狀，使得照護者日復一日的照顧并不能收獲迅速而積極的反饋，往往會感受不到希望。G護士：“我爸爸住院都兩周多了，每天總是睡覺，我也聽不清楚他講得什么話，還插著鼻飼管，自己又不能經口進食，也不知道他什么時候能好。”C 護士：“每天都會跟她說話，給她肢體按摩，但還是不能跟我說一句話，似乎每天的努力都是徒勞的。”

2.4.3 疲勞和失眠 當家人生病后，臨床護士除了工作，還要肩負起照護者的責任，極大地加大了身體的負擔［19］。G 護士：“平時夜班比較多，每次上完夜班睡兩三個小時就趕著去病房看他，問一問醫生情況，有時回到家還上網查一查疾病知識，身體吃不消，也睡不著。” E 護士：“我家里只有一個女兒，在國外讀博士，現在家里每遇到事情都由我來拿主意，白天我得在門診分診上班，晚上還要到病房照顧我先生，感覺身心疲倦。” H 護士：“以前我每天只要上班下班，心情很好，睡眠也好，但是我婆婆患病之后，總是喊身上麻木、不舒適，尤其是晚上，我先生總盯著我晚上找值班醫生，我心理壓力很大，經常失眠。”

3 討論

隨著醫學模式的變化，護理職能向著多元化方向發展，患者家屬也被納入到護理工作中［20］。家屬不僅提供經濟支持，還給腦卒中患者提供強大的精神支持，照護者在治療恢復過程中起到的作用無可替代［21］。對患者家屬提供支持和幫助也能夠反過來對患者起到積極的作用。但是目前對患者家屬的重視程度還是不夠，護理人員還未能站在家屬的角度去切身感受治療和護理質量，導致患者家屬存在心理、 生理負擔和缺乏照護能力等負性體驗，因此本文針對這些負性體驗，同時結合護理實際，提出以下建議以提高實踐效果。

3.1 動態全程關注患者家屬心理，給予個性化干預

腦卒中的治療需要經歷相對漫長的時間，患者家屬容易產生一系列負性情緒，如腦卒中病發突然難以接受、難以選擇治療方案、沒有照顧好家人的自責感、長期照護未見效果的失落無力感等。國外研究顯示［22］，照顧者不良的心理狀況易導致其負擔的升高，最終影響照護質量。本研究中10 名受訪者均為在職護士，依然會產生不良情緒。對此，針對腦卒中病發突然難以接受，護理人員應告知家屬腦卒中的先兆癥狀、起病特點、典型臨床表現、急救處理等，解除思想顧慮，積極應對；針對難以選擇治療方案，護理人員可告知目前急性缺血性腦卒中主要的治療方案有靜脈溶栓、 血管內介入治療、常規藥物治療等，同時告知各治療方案的優缺點、適應癥、禁忌癥等，為患者家屬選擇治療方案提供幫助；針對沒有照顧好家人的自責感，護理人員應告知患者家屬腦卒中三級預防各期的防控重點及具體防控措施，幫助家屬促進患者健康；針對長期照護未見效果的失落無力感，護理人員應告知家屬神經功能缺損恢復征兆、 特點、 時長等，讓患者家屬有個心理調適期。護理人員應動態、全程關注患者家屬不同時期的心理感受，給予針對性心理干預措施，從而提高照顧者的照護質量。

3.2 多學科協作提供信息需求，增強家屬照護能力

有學者研究發現［23］，疾病知識了解程度對治療效果有重要意義。隨著醫療技術水平迅速提升，護理隨之也走向專業化，使不同專科護理差別愈來愈大。本研究中10 名護士均掌握一定的醫學知識，但對早期識別卒中能力、吞咽障礙者安全進食知識、各種康復技能還是比較欠缺的。因此，本院卒中單元首先成立卒中治療護理干預小組，以護士為主導，成員包括醫生、護士、腦心健康管理師、物理治療師、吞咽治療師、作業治療師、語言治療師、營養師等。其次，明確各自工作職責，如醫生通過“5FAST”方法教會家屬快速識別急性腦卒中；護士教會家屬吞咽障礙患者經口安全進食五要素（環境、體位、器具、食物形狀、方法）或管飼護理；腦心健康管理師通過腦友會、微信公眾號、面對面交流等方式加強宣傳教育，幫助家屬了解如何識別卒中的相關危險因素、先兆體征、臨床癥狀、科學急救知識等； 物理治療師指導家屬掌握良肢位擺放、被動活動、主動活動等方法及注意點；吞咽治療師教會家屬幫助吞咽障礙患者進行間接吞咽訓練、攝食訓練、物理治療等；營養師教會家屬根據患者的基礎病為患者提供能量充足、 營養素合理的健康膳食。最后，護士負責牽頭定期召開患者家屬照護能力評價會，小組成員通過在患者床邊現場對家屬的照護知識和技能進行評定，及時給予糾正和再指導，直至家屬掌握為止。通過多學科協作模式幫助家屬提升照護患者的能力，從而使患者得到高質量的日常照護。

3.3 與輔助型護理人員通力合作，給予社會支持

建立腦卒中患者社會支持系統非常重要［24］。針對家屬在照顧過程中存在照護壓力大、 身體負擔重［25-26］等問題，需要提供必要的支持。本研究結果顯示，10 名護士家屬均認為照護卒中患者的身體負擔很重，尤其是生活不能自理的患者。本院聯合第三方成立輔助型護理人員 （以下簡稱 “護理員”）隊伍的生活護理中心，為卒中單元配備8 名護理員團隊并設有1 名組長； 所有護理員首先接受全面系統有關照護知識和技能的培訓，考核合格后方可持證上崗，后期病區結合科室護理服務的特點對護理員進行重點內容的培訓，使其掌握照護患者的能力； 由第三方和病區護士長對護理員實施雙重管理，每月對其進行考核，保證服務質量；護士和護理員共同組成的護理從業人員隊伍，職責明確、相互協作，滿足住院患者的生活照護需求，進而減輕家屬照護負擔。但同時第三方也會根據服務內容收取一定的生活照護費用，不納入醫保報銷范圍，對經濟不寬裕的家庭，會出現無法長期承擔生活照護費。但希望未來患者的生活照護費用能納入長期護理保險保障范圍，不斷完善社會支持系統。

4 結論

本研究采用現象學研究方法探討不同科室護士角色轉變為急性缺血性腦卒中患者家屬的真實體驗。結果表明，照護者存在心理、生理和缺乏照護能力等負性體驗，護理人員需要充分重視家屬的負性體驗、 動態全程關注患者家屬心理給予個性化干預、 通過多學科協作提供信息需求幫助家屬增強照護能力、 與輔助型護理人員通力合作給予社會支持等，從而緩解照護者在照顧過程中產生的不良情緒，以更加積極向上的心態來配合相關治療和護理工作，從而達到更加和諧的護患關系和更加良好的治療效果。