獲得性長QT間期綜合征一例

何文一 鄧國蘭

患者女，31歲，因暈厥2次而入院。患者3個月前行剖宮產手術，近20 d嚴格節食，只吃蔬菜水果。暈厥發作前無明確誘因，發作時表現呼之不應，每次持續數秒至2 min，伴隨一次尿失禁，無頭痛、眩暈、心悸、胸悶、呼吸困難等。無特殊家族史。查體：體溫36.2 ℃，脈搏89次/min，呼吸21次/min，血壓114/83 mmHg，身高 165 cm，體質量75 kg。心肺查體(-)，下腹部可見一長15 cm手術瘢痕，神經系統專科查體(-)。輔助檢查：空腹靜脈血糖6.9 mmol/L(↑)。血氣分析：pH 7.33(↓)，動脈氧分壓 127 mmHg，動脈二氧化碳分壓34 mmHg，碳酸氫根 18 mmol/L(↓)，剩余堿：-8 mmol/L(↓)，K+：3.2 mmol/L(↓)，Na+：143 mmol/L。電解質：K+3.3 mmol/L(↓)。頭顱CT：未見明顯異常。腦電圖檢查：未見異常。彩色多普勒超聲心動圖：心臟結構大致正常，心功能測值正常。入院時心電圖診斷：① 竇性心律；② V2、V3導聯可見U波增高，U/T≥1，提示低鉀血癥(圖1)。入院考慮診斷：暈厥原因待查。

入院后當天患者再次暈厥，發作前自覺頭暈、心悸、黑矇，后出現呼之不應。無四肢強直、肢體抽動，口吐白沫，大小便失禁。監護儀示心律失常、血壓無法測出，指氧飽和度50%～70%。查體：頸動脈搏動不能捫及。急查血氣分析：pH 7.37，動脈二氧化碳分壓35 mmHg，動脈氧分壓154 mmHg，K+2.8 mmol/L(↓)。血糖5.4 mmol/L。發作性暈厥持續1 min左右，患者意識逐漸恢復；恢復后監護儀示竇性心律，血壓正常。臨床診斷：① 低鉀血癥；② 心源性暈厥。次日行動態心電圖檢查，可見QT間期延長(500 ms)，頻發多源室性早搏，R-on-T現象觸發尖端扭轉型室速(torsade de pointes,TdP)-室撲2陣，持續數十秒至數分鐘；U波增高，U/T≥1，提示低鉀血癥。連續性動態心電圖片段見圖2。

竇性心律，V2、V3導聯可見U波增高，U/T≥1，提示低鉀血癥

結合臨床，患者發作暈厥事件時與動態心電圖記錄的尖端扭轉型室速-室撲2陣時間吻合，故該患者最后診斷：① 低鉀血癥；② 長QT間期綜合征。治療方案為糾正病因，正常飲食；補鉀、補鎂；密切監測血鉀、心電圖；完善長QT間期綜合征基因檢測。治療一周后復查電解質：K+4.6 mmol/L。復查心電圖：T波改變(QTc間期450 ms)。出院后隨訪半年，患者正常飲食，未再出現暈厥。

圖2A～D為連續性動態心電圖片段，共同顯示QT間期延長(500 ms)，頻發多源室性早搏，R-on-T現象觸發尖端扭轉型室速-室撲2陣，持續數十秒至數分鐘；U波增高，U/T≥1，提示低鉀血癥

圖2 動態心電圖

討論LQTS亦稱QT間期延長綜合征，是一種心室復極時程延長、不均一性增大的疾病，心電圖表現為QT間期延長、T波和/或U波異常、早搏后的代償間歇及心率減慢時易于發生TdP，臨床上以暈厥、搐搦、猝死為特征[1]；可分為先天性和獲得性。先天性LQTS(cLQTS)是一種由基因缺陷引起的心室復極異常的離子通道異常以及蛋白的結構和功能異常的遺傳性心臟病。獲得性LQTS(aLQTS)是指由藥物、心臟疾病(心力衰竭、心肌缺血、心動過緩等)或電解質紊亂等因素引起的以可逆性QT間期延長，伴TdP發作的臨床綜合征[2-3]。

傳統觀點認為，當QTc>440 ms時就達到QT間期延長的界定標準。AHA/ACC 2010發表的院內aLQTS防治建議的寫作專家推薦QTc超過99百分位值才認為是異常延長，男性為470 ms，女性為480 ms。不論性別，QTc>500 ms都屬于明顯異常[4]。中國目前尚無統一的標準，建議采用AHA/ACC2010推薦的QTc異常延長的標準。

目前，可將aLQTS的易感因素分為遺傳性和非遺傳性因素。通過候選基因研究、全基因組測序等方法，目前已知定位于C末端與N末端的2種KCNE3錯義突變與藥源性或低鉀血癥導致的TdP有關[5]，通過干擾心臟離子通道的正常功能，從而使心臟復極儲備能力下降，然而僅5%～12%的aLQTS患者攜帶突變基因，表明遺傳性因素僅能解釋小部分發病情況[6]，因此，非遺傳性因素在aLQTS的發病中占據了重要的地位。非遺傳性因素包括藥物相互作用、電解質平衡紊亂、心臟疾病和腦損傷以及肝腎功能不良等，其中藥物是aLQTS導致TdP最常見的引發原因。已有報道指出，抗組胺藥、抗微生物藥、抗精神病藥以及膽堿能拮抗劑等藥物可以引起QT間期延長以及TdP[7]。另外，存在低血鉀、低血鈣、低血鎂時易誘發QT間期延長，并且低血鉀可以增強藥物對QT間期的影響。心肌炎、心肌缺血、甲狀腺功能減退、低溫、自主神經性疾病等都是較為常見的非遺傳性因素。

LQTS治療的最終目標是預防心臟驟停與猝死，aLQTS多為可逆性的，去除誘因后QT間期可恢復正常，因此對于aLQTS去除致病因素是關鍵，避免可能引起復極延長的各種因素，例如心律失常藥物和電解質紊亂等，可使患者的猝死發生率降到最低。首先，應立即停止明確或可能誘發TdP的藥物，連續監測QTc間期；補充鉀、鎂，縮短心肌的相對不應期，延長絕對不應期，減少或消除折返激動，防止TdP發作；若去除誘因后QT間期仍不能恢復，則考慮植入埋藏式心臟轉復除顫器[8]。

在臨床工作中，aLQTS較cLQTS更加常見。本例為年輕女性，因飲食不規律導致電解質紊亂，以低鉀為主，發病時測血鉀僅為2.8 mmol/L，并伴有TdP的發作，既往無類似發作，經積極補鉀補鎂等對癥治療后QT間期恢復正常，故為aLQTS。提示對于飲食不規律或有服用排鉀類利尿藥物病史的患者，監測電解質十分重要，一旦出現頭暈、乏力等癥狀，需及時監測心電圖及血鉀，對于低鉀血癥患者給予及時補鉀。