繼發性左位心一例

陳松濤 劉紅平

患者男，65歲，因受涼后咳嗽、咳痰、胸悶、氣短一月余，偶有胸背部疼痛入院診治。為系統診治，該患者轉診至我院就診。入院查體：神志清，精神差，口唇發紺，胸廓左側塌陷，雙側呼吸動度不一致。入院初步診斷：① 繼發性肺結核；② 左側毀損肺；③ 雙側胸腔積液；④ 肺部感染；⑤ 慢性阻塞性肺氣腫；⑥ 肺源性心臟病；⑦ 肺大皰。

入院常規心電圖(圖1)示：Ⅰ、aVL導聯P-QRS-T波均向下，aVR導聯呈qR型、P波向上，肢體導聯QRS低電壓；V1導聯呈qR型、V2～V4導聯呈QS型，V5、V6導聯R波遞增，V2～V6導聯ST段抬高0.05～0.1 mV。排除左右手導聯電極錯接后，心電圖診斷：① 竇性心律；② 右位心？③ 偶發房性早搏；④ 肢體導聯低電壓；⑤ V2～V4導聯呈QS型。

圖1 入院常規心電圖描記

左右手反接矯正后，描記心電圖(圖2)示：Ⅰ、 aVL導聯P-QRS-T波均轉為直立，Ⅱ與Ⅲ導聯、aVL與aVR導聯圖形互換，aVF導聯圖形不變。再按右位心校正后，胸導聯心電圖(圖3)并未出現V3R、V4R。

常規心電圖顯示，此病例疑似左右手反接或肢體導聯鏡像右位心，但經確認，左右手連接準確，因此，為進一步確診，對疑似右位心心電圖校正后再進行導聯描記。圖2為左右手反接后描記，心電圖顯示：肢體導聯Ⅰ、aVL的P波由倒置轉為直立，Ⅰ、aVL導聯QRS 波群的主波方向也由負向轉為正向，Ⅱ、Ⅲ導聯互換，aVR、aVL導聯互換，aVF導聯未發生改變。

經胸片及胸部CT檢查，胸前導聯顯然并未表現出右位心校正后的心電圖特征，故推翻右位心診斷。為一探究竟，繼續做影像和超聲檢查。胸部正位片(圖4)顯示：胸段脊柱右側彎，左側胸廓塌陷，胸廓不對稱，氣管縱隔左移；左肺野透亮度降低，呈片狀致密影，右肺紋理增多、紊亂，其內可見散在斑片及索條影；右肺門不大，左肺門顯示不清；主動脈及心外形顯示不清，左膈面及左側肋膈角消失，右膈面及右側肋膈稍模糊，左側壁胸膜增厚并鈣化。

圖2 左右手反接、胸導聯位置未變描記心電圖

圖3 左右手反接、胸導聯位置按右位心校正后描記心電圖

圖4 胸部正位片

胸部CT顯示：胸廓不對稱，左側胸廓塌陷，左肺膨脹不全，呈結節及實變影，其內見空氣支氣管征及空洞影；右肺紋理紊亂、透亮度增加，雙肺散在肺大泡，右肺散在片狀及實變影；雙肺門結構尚清，縱隔左移，縱隔內見多發淋巴結增大并鈣化，左側主支氣管受壓變形，心臟明顯向左移位，心臟形態大小及各房室均無明顯異常改變；主動脈及雙側冠狀動脈管壁鈣化，心外形不大；右側可見中等量的胸腔積液，左側壁胸膜增厚并鈣化。

超聲檢查位置：胸骨左緣常規部位向左移方能顯示心臟長軸切面，心尖朝向左上方，左腋中線第5至第6肋間隙可探及心尖位置；心房反位，肝位于右上腹，胃在左上腹。超聲提示：① 右心房室擴大；② 左右室舒張功能減弱；③ 肺動脈高壓(重度)；④ 心包積液；⑤ 彩色多普勒表現為二尖瓣反流(少量)、三尖瓣反流(大量)、主動脈瓣反流(少量)、肺動脈瓣反流(中量)。

討論心臟移位是指因心臟周圍組織結構(如胸壁、膈肌、肺、縱隔等)的疾病或畸形，以及外傷、手術等原因使心臟發生機械性移位的現象[1]。右移心為人所熟知，它與鏡像右位心、右旋心同歸于右位心范疇，關于三者的解剖特點、心電圖表現及其校正方法已有研究報道[2-4]；左移心與左旋心則均屬于左位心范疇，其中，左旋心是指心臟仍在左胸，心臟軸線向左，心房轉位，心室位置關系正常，合并完全性或不完全性內臟轉位[5]，臨床對此鮮有報道。

此病例由于右側胸腔大量積液、肺及胸膜嚴重纖維化、氣管縱隔左移，且伴有左側胸廓畸形，心臟向左側移位，結合影像超聲，均未顯示胃-肝反位，可排除左旋心，支持左移心。左移心因出現轉位性心房異構，左右心房位置與正常相反，因此，在心電向量圖上可見P向量環移至右前，也與正常相反[6]，故在體表心電圖上，肢體導聯呈鏡像右位心樣改變，即Ⅰ、aVL導聯P-QRS-T波均向下，Ⅱ與Ⅲ導聯、aVL與aVR導聯圖形互換，呈正常者的倒像，aVF導聯圖形正常。QRS波群因心臟解剖位置無改變，房室連接順序與正常一致，故沒有出現右位心樣改變，但因心臟呈顯著順鐘向轉位，過渡區V3、V4導聯可移行至V5、V6甚至V7、V8導聯。體表心電圖是檢出和診斷異位心最簡便可靠的方法[7-8]，尤其是鏡像右位心，其心電圖校正方法及分析思路均較為成熟，廣泛應用于臨床。然而，由于左位心臨床罕見，研究也較少，因此其診斷容易給心電工作者帶來困擾。崔文俊等[9]對左位心分型及特征進行了歸納，如表1所示。

表1 左位心分型及特征

心電圖呈右位心樣改變是心臟異位的主要表現[10]。右側異位時，心尖搏動點及影像超聲示心臟位置均在右側。當心尖搏動點在左側而肢體導聯又呈右位心樣改變時，在保證檢查操作無誤的情況下，加之有慢性基礎性疾病支持時，則考慮左旋心或左移心；輔以胸片、心超檢查，確認是否存在肝-胃反位，即可明確診斷。

隨著心電網絡化進程的推進，心電圖醫師逐步過渡到人機對話的工作模式，然而，不能面對面地直觀了解患者的體貌特征及病史，單憑心電圖診斷勢必會造成誤診或漏診。在實際臨床工作中，科室間的交流與協作是提高診斷水平的重要途徑[11-12]，因此，只有詳細詢問病史并結合影像、超聲等結果綜合分析，才有助于給出更準確的診斷。