實例看起搏器心房Reactive ATP

劉霞

患者男，84歲，因“陣發性心房撲動或顫動合并一度房室阻滯”安裝房室雙腔起搏器(ADVISA DR MRI SURESCAN A3DR01)近3年，定期復查時記錄動態心電圖。動態心電圖記錄中，在17：29—18：18出現頻發短陣房性心動過速/心房撲動/心房顫動，病例日志記錄此時間段用戶在屏氣用力排便中，患者自訴感到心悸。在短陣房性心動過速/心房撲動/心房顫動中，起搏器共實施了15次ATP。第1和第2次ATP見圖1；第3和第4次ATP與圖1相似(圖略)；第5～8次ATP見圖2；第9～14次ATP與圖1相似(圖略)；第15次ATP見圖3，在此ATP前心房撲動持續時間最長(約1 min)，此后僅有短陣房性心動過速，未發生陣發性心房撲動或心房顫動。動態心電圖記錄導聯為CC5導聯。

心電圖分析：圖1具有典型的“心室起搏管理”(MVP)的心電圖改變，由此可以明確是一例美敦力起搏器植入術后的患者。全程記錄中除圖中所顯示的時間段以外，可見房性早搏和短陣房性心動過速，未見圖中所示的連續快速心房起搏。圖1～圖3所示的時間段內，患者發生頻發短陣陣發性房性心動過速/心房撲動/心房顫動，可能與患者屏氣用力排便有關。在這頻發的快速房性心律失常時間段內，實施了15次有規律的快速心房起搏，首先要考慮ATP。

心電圖診斷：竇性心律，陣發性房性心動過速/心房撲動/心房顫動，房室雙腔起搏器術后，開啟了自動模式轉換、MVP和心房Reactive ATP功能。

討論這是一例少見的在動態心電圖中觀察到心房Reactive ATP的病例。心房Reactive ATP是一種新穎的心房抗心動過速起搏(ATP)治療，在對診斷的房性心律失常事件給予心房ATP治療的同時，還會對其進行持續監測，一旦識別到節律和頻率發生變化，即重啟ATP治療：通過發放多次的ATP治療增加患者恢復竇性心律的機會[1-3]。心房ATP一般分4步實施：① AT/AF 起始，觸發自動模式轉換(由DDDR模式轉換成DDIR模式)；② AT/AF 初始識別(記錄事件)；③ 事件分類(持續時間-ATP)；④ AT/AF再診斷或終止。A3DR01起搏器專設的心房ATP稱為“Reactive ATP”，工作特點是根據AT/AF頻率、規整性的變化和時間周期，給予更多的ATP治療，目的是提供更多恢復和保持患者竇性節律的機會，阻止由房性心動過速/心房撲動演變為心房顫動[4-6]。心房Reactive ATP的工作方式：持續檢測AT，并根據AT的頻率和規律性作出反應，即根據落入不同頻率區間的AT/AF，每個區間有3次干預方案。在體表心電圖上不能觀察到起搏器的檢測，只能觀察到起搏器的反應(脈沖發放)。Reactive ATP分為兩種干預方案：短陣快速起搏(Burst)和周長遞減起搏(Ramp)。A3DR01起搏器的出廠設置：Burst為6個脈沖，Ramp為8個脈沖，最短AA間期150 ms。干預方案的脈沖數和不同方案之間的組合，均可程控設置。本患者15次ATP治療中有11次ATP發放6個脈沖，另有連續4次ATP脈沖數遞增，最可能設置為Burst+ Ramp的干預方案。

6條圖為連續記錄。第1條圖可見連續兩次P′波為下傳，后續AV間期縮短至80 ms，為典型的“心室起搏管理”(MVP)心電圖改變；第2條圖可見P′波后出現連續的快速房性心律失常(AT)/心房撲動(AF)，起搏模式轉換成DDIR模式；第3條可見連續6次快速心房起搏，AA間期逐漸遞減，最短為150 ms，并可見一次心室起搏，AV間期80 ms；第5條圖可見再次連續6次快速心房起搏，AA間期逐漸遞減，最短為150 ms；第6條可見AT/AF終止，起搏模式轉換成DDDR模式

圖1第1和第2次ATP(心房脈沖6個)

上3條圖和下4條圖分別為連續記錄，上下條圖間隔約30 s。可見心房脈沖由7個逐一遞增至10個，AA間期逐漸遞減，最短為150 ms

圖2第5～8次ATP(心房脈沖由7個遞增至10個)

9條圖為連續記錄。第8條圖可見連續6次快速心房起搏，AA間期逐漸遞減，最短為150 ms

圖3第15次ATP(心房脈沖6個)

A3DR01起搏器是一款較新型的起搏器，具有多種特殊功能，同時開啟這些特殊功能后，可以使得起搏心電圖異常復雜。在分析動態心電圖時，通常不能得到完整的程控參數，因此要求分析者在掌握常規分析起搏心電圖的能力之外，還必須了解起搏器常見的特殊功能及其常用設置。在分析心電圖時，尤其要注意與偽差或遠場電干擾心電圖進行鑒別。