合并室性心動過速的流出道室性早搏體表心電圖特點

孫源君 肖憲杰 于曉紅 張多多 王忠振 張榮峰 李國草 董穎雪 尹曉盟 高連君 楊延宗 夏云龍

特發性室性早搏(室早)的類型以起源于流出道的室早為主[1-2]。通常認為特發性流出道室早預后良好，且多數患者并不會出現室性心動過速(室速)事件，但臨床上仍有部分患者在頻發早搏的基礎上合并同形態的持續性室速，甚至發生暈厥等惡性事件[3]。因此識別“室速高?！钡念l發室早患者并及時干預具有重要的臨床意義。

既往有研究顯示，可通過聯律間期、聯律間期指數、T波峰末間期(interval from the peak to the end of the T wave,Tp-Te)等指標預測右室流出道室早患者合并單形性室速的風險[4-6]，但目前尚無相關研究闡述流出道室早合并同形態持續性室速的報道。本研究旨在通過分析合并持續性單形性室速的特發性流出道室早和未合并室速的流出道室早的心電圖指標，尋找流出道室早合并室速的心電圖預測因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選33例特發性流出道(心電圖診斷)頻發室早伴同形態單形性持續性室速患者(室速組)，匹配入選37例特發性流出道頻發室早不伴持續性室速患者(室早組)。室早心電圖形態為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯高大R波，頻發室早定義為室早頻率24 h內大于1000個，持續性室速定義為室速持續時間超過30 s[7-8]。頻發室早和持續性室速均由24 h動態心電圖確診。入選患者均除外器質性心臟病(冠心病、心肌病、心力衰竭、瓣膜病、先天性心臟病等)及甲狀腺功能亢進、電解質紊亂。所有患者均接受超聲心動圖檢查。

1.2 心電圖參數分析

1.3 統計分析

2 結果

室早組和室速組患者的年齡、性別比例、糖尿病患病率、高血壓患病率及超聲心動圖相關參數(左室射血分數、左室舒張內徑、肺動脈內徑、主動脈內徑、右室流出道寬度)差異均無統計學意義(表1)。

心電學相關參數中，兩組患者的聯律間期、RR間期、QT間期、QTc、Tp-Te/QT間期、QRS碎裂波出現比率差異均無統計學意義(表2)。室速組患者QRS波時限[(101.33±19.46)msvs.(89.40±14.02)ms,P<0.05]、Tp-Te[(141.1±78.55)msvs.(76.60±23.29)ms,P<0.01]、聯律間期指數(0.71±0.17vs. 0.62±0.10,P<0.05)均明顯大于室早組，室速組患者室早指數明顯小于室早組(1.34±0.19vs.1.64±0.60，P<0.05)。多因素回歸分析顯示，聯律間期指數(OR值=270.03)和Tp-Te(OR值=1.025)是室早合并持續性室速的獨立預測指標。聯律間期指數和Tp-Te的受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve, ROC曲線)下面積分別為0.675和0.721(圖1)，兩者的界值分別為0.74(靈敏度45.5%，特異度89.2%)和94 ms(靈敏度57.6%，特異度89.2%)。

表1 室早組與室速組基線數據的比較

表2 室早組與室速組心電圖各項指標的比較

*: 非參數檢驗，Z值

圖1 聯律間期指數和Tp-Te預測流出道室早合并室速的ROC曲線

Fig.1ROC of the CI index and Tp-Te in prediction of OT-PVC with ventricular tachycardia

3 討論

既往研究顯示，合并器質性心臟病(如心肌梗死、心力衰竭)的室速患者竇律下QRS波時限小于非室速患者[14-16]。Kurl等[17]研究發現，QRS波時限是心源性猝死的獨立危險因素，QRS波時限每增加10 ms，心源性猝死風險增加27%。本研究結果顯示，合并室速的特發性流出道室早患者竇律下QRS波時限大于非室速患者，表明合并室速的流出道室早患者去極化相對延長，但該指標并不是室速的獨立預測因素。

Tp-Te與心室復極離散度相關，而心室復極離散度一定程度參與了折返的形成[18-19]。研究發現，Tp-Te延長與心源性猝死相關[20]。Nugraheni等[21]對46例流出道室早患者(28例合并室速)心電圖的分析顯示，室速組患者Tp-Te大于非室速組[(102.54±10.34)msvs.(75.83±11.86)ms]，與本研究結果相似。本研究顯示Tp-Te與室早合并室速相關，且為單形性室速的獨立預測因素，表明心室復極離散度增加可能會促進單形性室速的發生。

聯律間期和聯律間期指數是預測室速的重要參數[22]，短的聯律間期或小的聯律間期指數與多形性室速的發生相關[23]。但本研究結果顯示，聯律間期指數在預測流出道室早患者發生室速方面更具價值。Igarashi等[12]的研究也顯示，相對于單純室早，室早合并單形性室速時聯律間期指數更高，與本研究結果類似，而聯律間期無明顯差異，表明室早前竇律的RR間期相對偏小可能促進了單形性室速的發生。雖然特發性流出道單形性室速臨床危害較多形性室速相對較小，但部分室速發作時頻率過快者可引發血流動力學不穩定。對于流出道室早患者，盡早判斷合并室速的風險，識別“室速高?！钡幕颊卟⒓皶r行導管消融治療具有重要臨床意義。

綜上，聯律間期指數和Tp-Te是特發性流出道室早合并單形性室速的預測指標，對于流出道室早患者，聯律間期指數更大、Tp-Te更長，可能更易出現單形性室速，臨床應予以重視。