臨床醫生教學量化評價指標體系建設

李萍萍，陸梅華，王偉

在教學醫院，臨床醫師往往兼具臨床醫師、臨床教師、臨床科研工作者三重身份[1]。醫生不僅需要完成繁重的臨床和課題研究任務，還要完成一定的教學工作。但在實踐中發現，由于臨床和科研的評估相對容易量化，工作量和工作成效較容易體現，導致醫生會花更多的精力在臨床和科研上，而忽視臨床教學工作。臨床教學工作普遍存在“有做無效”的現象[2]。對于臨床醫生而言，臨床教學任務是一個“軟”任務，教多、教少、教好一個樣，嚴重影響了臨床醫師參與教學工作的積極性[3]。本研究以上海市某醫科院校附屬醫院為實證研究，該院是一所集醫、教、研于一體的三級甲等兒童專科醫院。從成立至今，醫院的教學工作不斷拓展，教學工作涵蓋的范圍也不斷擴大。該院2013年成立了臨床醫學院，進一步完善了教學體系建設，建立了把本科教學、研究生教學、畢業后繼續醫學教育等教學工作歸入臨床醫學院進行集中管理的大教育管理模式。但隨著教學任務的不斷加強，該院臨床教學的師資力量無法滿足需求，從2010—2018年，該院臨床教學量提升了76.8%，但臨床教師僅增加了16.2%。因此，為了提高臨床醫師對臨床教學工作的積極性，保證臨床教學質量，探索建立臨床醫師教學量化評價體系，激勵更多優秀的臨床醫師致力于臨床教學工作，醫院在多年的教學實踐中探索出一套合理的教學量化評價指標體系。

1 指標體系的構建原理及方法

為了保證指標體系構建的科學性，研究借鑒“結構(structrue)-過程(process)-結果(outcome)”模型系統界定并表達臨床教學體系的工作內容，構建能夠全面反映臨床教學的指標體系框架。該模型由Donabedian[4]于20世紀60年代提出，最早被用于醫療保健質量評價，現已拓展到衛生體系評價。1980年他曾將這種理論和Sheps(1955)、De Geyndt(1970)、Dror(1968)等的理論進行深入地分析對比，并發展為結構、過程、結果和影響的改良模式，這個模型被認為是最經典的、認可程度最高的、具有很強可操作性的評價模型[5]。為了將評價指標框架條理化和層次化，進一步應用“衛生系統宏觀模型”[6]的基本原理與分析方法，圍繞著條理化、層次化的評估框架，全面、系統地收集相關指標，繼而遵循“少而精”的原則，針對指標的代表性、系統性、全面性和可操作性等進行論證和精選。在指標體系的基礎上，運用德爾菲專家咨詢，征求和匯總專家的意見來確定臨床醫生教學量化評價指標權重，建立完整的指標體系。

2 指標體系的構建過程

2.1 臨床教學工作的系統表達

將“結構-過程-結果”模型應用到臨床教學體系，即在一定的結構體系下，通過教學過程，產出教學結果，同時，政策環境也影響著整個系統的運作。這意味著臨床教學工作是一套系統，結構方面要考慮師資力量、教學設施等；過程方面要考慮教學方式、教學過程等；結果方面要考慮教學成果、教學產出，同時臨床教學還受到國家政策的影響，例如，住院醫師規范化培訓政策、研究生招錄政策等。見圖1。

2.2 臨床教學指標體系框架的建立

在明確臨床教學工作系統表達的基礎上，借助衛生系統宏觀模型中的一系列模塊或子模來精確“勾勒”指標框架，使指標體系層次化和具體化。在結構框架中，資源和組織類別，需要考慮醫院能夠承擔臨床教學的人力質量以及組織分類；在過程框架中，要考慮整個臨床教學過程，即招生、理論教學、實踐教學、專項教學以及師資、教材等建設過程；結構框架中，要考慮臨床教學的教學效果和教學質量；環境框架維度，由于具有不可預見性，因此，不做考評。見表1。

圖1 教學系統及其應用表達

表1 兒科臨床醫生教學評價指標的框架體系

2.3 指標體系的確定

在指標框架體系的基礎上，由教學管理者、臨床醫生及資深教學秘書組成專家，經過三輪指標的篩選論證，確定評價指標體系，論證過程見表2，指標體系見表3。同時結合該院的實際情況，依據不同的職稱和崗位類別，并結合不同病房崗位的高級職稱教學能力，確定教學基準分值。見表4。

2.4 指標體系權重的確定

本研究采用德爾菲法[7-8]確定各級指標的權重，由教學管理者、臨床醫生及資深教學秘書共16人組成專家進行三輪專家咨詢。專家的權威對評價的可靠性有很大的影響，其由兩方面組成，一是專家做出判斷的依據，判斷依據分為“直覺”、“國內外同行的了解”、“實踐經驗”和“理論分析”四個子項，結合對專家判斷的影響程度，評分范圍為0.1～0.5分，如果判斷依據是“實踐經驗”對專家判斷的影響程度大則為0.5分，依次遞減；如果判斷依據是“理論分析”對專家的判斷程度的“大”、“中”和“小”分別記0.3分、0.2分和0.1分；如果判斷依據是“直覺”和“國內外同行的了解”則為0.1分。二是對指標的熟悉程度，評分范圍為0.2～1分，如果認為對該指標最熟悉，記為1.0分，相當熟悉0.8分，依次遞減。

表2 指標篩選論證過程匯總

表3 兒科臨床醫生教學評價指標體系

表4 不同職稱類型及不同崗位類別教學基準分數

權威程度Cr為判斷依據系數Ca與熟悉程度系數Cs的算數平均數。專家權威程度計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2，一般認為Cr>0.7為可接受[9]。經過統計計算，本研究專家咨詢Ca=0.68，Cs=0.73，專家平均權威程度Cr為(0.68+0.73)/2=0.71。研究結果>0.7，說明專家咨詢的結果具有權威性。

經過三輪的咨詢，專家的意見趨于一致，協調系數W分別為0.63，0.73和0.86，經顯著性檢驗，設α=0.05，P<0.01，差異有統計學意義，故認為16名專家對過程指標體系的評價有顯著一致性，見表5。第三輪專家咨詢后指標的權重、標準差和變異系數見表6，承擔醫學生(本科生和研究生)英文理論教學課時數、擔任考核工作次數和參加本科生/研究生招生次數指標權重較大。

表5 三輪德爾菲法專家咨詢協調程度統計

表6 第三輪德爾菲法專家咨詢指標變異系數和權重結果

3 討論

3.1 科學合理的方法是指標體系構建的基礎

對于臨床醫生教學而言，如何將臨床教學工作全面、系統地反映出來，是構建臨床醫生教學量化評價指標框架以及指標框架層次化和條理化過程中的關鍵技術所在。“結構-過程-結果-影響”模型能系統地反映臨床教學體系的運行規律，為指標框架體系建立提供了依據，而衛生系統宏觀模型能將構建的框架體系層次化、系統化，德爾菲專家咨詢保證了指標評分的科學與合理。科學合理的方法是臨床醫生教學指標體系構建的基礎。首先，提示指標的建立需要考慮結構對過程、結果的影響，過程對結果的影響，以及教學政策環境反過來對結構和過程等的影響；其次，在框架建立的基礎上，需要對指標框架進行具體的層次化[10]，使得既能全面、準確、科學地反映臨床醫生教學的現狀和水平，又在指標數量上做到少而精，使指標體系的微觀設計科學明確，最后在確定指標體系的基礎上，通過多輪專家咨詢，保證了指標評價的科學合理，更符合該院實際教學工作。

3.2 臨床醫生教學工作現況是指標體系構建的基準點

臨床教學工作是一項系統性的工作，在臨床教師方面涉及到臨床醫生教學經驗、職稱水平、所任職的臨床崗位建設水平等。這意味著教學評價指標的篩選應以科學性、均衡性、導向性、可比性、可操作性以及廣泛的代表性為原則[11]，力求真實、客觀地反映臨床教學工作，教學基準分值不能一概而論，應該從醫院本身的師資力量、臨床崗位建設水平等出發，制定貼合實際的量化指標。研究根據不同的臨床崗位類別，區分病房和門急診崗位，同時，結合臨床醫生個人的職稱水平、教學經驗等，進一步細分任職病房崗位的高級職稱教學基準分值。對于學科建設比較完善、有較好的資源去開展臨床教學工作的崗位基準分值較高，而可能由于學科發展或者人數等因素，沒有過多的精力涉及臨床教學的崗位基準分值相對較低，這樣既能滿足現實需求，又使考核方法、步驟、結果分析等具有適用性，做到實用與適用有機統一。為保證教學質量，指標篩選的過程中考慮了教學處罰指標，包括教學差錯、教學事故和重大教學事故，體現了評價指標不僅是醫生教學工作量的體現，更是質的保證。在指標分值方面，經過多輪專家咨詢，綜合每項教學工作完成的難易程度，指標設置的激勵目的以及該院臨床教學現況，設置了不同權重的指標。因此，教學評價指標無論在教學內容、教學質量和每項指標分值權重方面，都真實、客觀地反映了實際的教學工作。

3.3 教學指標體系的量化考核有利于激勵臨床教學工作

構建臨床醫生教學量化評價指標體系建設的最終目的，是將評價指標應用于醫學教學中，量化教學考核工作，進一步激勵臨床醫生積極參加教學工作。為了保證評價指標的現實可操作性，該院正在建設教學工作量化考核評價系統，將建設的指標通過系統操作的方式展現，臨床醫學需要根據自己實際完成的工作量，在系統上進行填報，教學管理部門審核后自動形成教學分值，這樣確保了評價指標的可操作性。同時，為了鼓勵臨床醫生投身臨床教學，研究嘗試將教學量化考核結果與醫師職稱晉升掛鉤，在一定條件下，教學工作評價分值高的醫師將優先考慮晉升，以真正體現臨床教學激勵效果。由于教學評價體系目前正在建設中，且隨著醫教協同理念[12]的深入，醫學教育被逐漸重視，醫院的臨床教學工作承擔職責會更加繁重，教學評價指標需要根據實踐結果，并結合工作實際進一步完善和補充，這是今后需要重點研究的部分。

本研究借鑒結構-過程-結果模型和衛生系統宏觀模型，結合專家咨詢和醫院教學現況構建的一套臨床醫生教學量化評價指標體系，能將日常的教學工作量化考核，并將考核結果與醫生個人職稱晉升掛鉤，不僅有利于臨床教學工作的開展，更有利于臨床醫生個人職業生涯的發展。但提高臨床醫生教學工作的積極性，僅憑構建一套科學的量化評價指標是遠遠不夠的，需要建立完善的臨床醫學教學制度。今后可借鑒國外的經驗和做法，設置臨床醫生教學職稱發展路徑，使更多熱愛臨床教育的醫師投身到教學事業中來，以培養更多優秀的醫學人才。