“PBL+CTM”教學法在消化內科教學查房中的應用

錢翠娟 姚 軍

（1.臺州市中心醫院/臺州學院附屬醫院，浙江 臺州 318000；2.臺州學院椒江校區醫學院，浙江 臺州 318000）

臨床教學查房是對臨床醫學專業學生進行臨床實踐教育的重要階段和關鍵環節。傳統的教學查房采取以帶教教師講授及示范為主的灌輸式教學模式，學生以機械記憶和被動接受為主，學生的自身潛力沒有發掘，實際運用中不能做到融會貫通，不利于培養和提高學生的臨床思維能力及臨床實踐水平[1]。因此，作為帶教教師，必須改革傳統的臨床教學查房模式，改進傳統的教學方法、教學內容、教學方案與評價考核機制，促使學生主動提出問題、分析問題及解決問題，不斷提高學生的臨床思維能力及臨床實踐水平。在“以問題為本的學習法（Problem-Based Learning，PBL）”的教學過程中，強調以“問題”為中心，“問題”既是教學的出發點，也是教學的歸宿[2]。該教學過程既重視教師的“導”（包括引導、示范、點撥等過程），更重視學生的“學”（包括自主探究、思考、討論、總結等過程），從而有利于培養學生的提出、分析及解決問題及創造性思維能力[3]。“案例教學法”（Case-Teaching Method，CTM）是指教師通過利用某個或幾個相關的案例，引導學生對該案例進行分析及討論，從而提高學生的提出、分析及解決問題能力的一種教學方法[4]。

“PBL+CTM”教學法結合了PBL和CTM兩種教學方法的長處及優勢，在這種聯合的教學方法中，強調“教師引導為前提，學生自主學習為主”，最終能取得傳統的教學方法無法達到的教學效果[5]。在“PBL+CTM”教學法的具體實施過程中，學生在帶教教師的指導下，針對臨床中的典型病例，學生采用查詢資料、合作討論等手段提出、分析及解決問題[5-6]。在整個學習過程中，強調學生自主提出、分析及解決問題等能力，教師只做適當引導，逐步提高學生在今后的自主學習中必備的學習能力[5-6]。因此，“PBL+CTM”教學法在消化內科教學查房中的應用，有利于幫助學生建立臨床思維模式及提升學生的臨床實踐水平，使其在畢業后能很快適應新的臨床工作崗位，成為一名合格的臨床工作者。筆者于2017年9月至2018年9月對在消化內科實習的2014級臨床醫學本科生采用“PBL+CTM”教學法，取得了較滿意的教學效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在附屬醫院消化內科實習的2014級臨床醫學本科生40名，隨機分為觀察組20名（分為4小組）和對照組20名（分為4小組），實習時間兩周，帶教教師均具有碩士及以上學歷并有主治醫師及以上職稱。兩組學生的年齡、性別、醫學基礎課及相關專業課成績的資料在統計學上無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 教學實施方法

1.2.1 觀察組 采用“PBL+CTM”教學法。（1）帶教教師培訓：根據消化內科教學查房的教學要求，由主管消化內科臨床教學的專職人員負責進行PBL聯合CTM教學法的培訓，并對查房的內容等進行同質化要求。培訓對象為具有碩士及以上學歷、中級及以上職稱，并具有一定臨床帶教經驗的消化內科醫師，最終經試講考核合格者為本次教改研究的帶教教師。

（2）編寫臨床案例：由帶教教師根據臨床實習大綱及結合本科室實際情況提前1周選取1個病例（如消化性潰瘍、急性胰腺炎、肝硬化等常見多發病），依據該患者的實際病情，提出相關問題（如依據該疾病的主要癥狀、體征、輔助檢查等資料提出目前存在的診療問題），并將問題提前發給學生，以布置教學查房前的學習任務，從而引導學生積極參與。

（3）查房前預習：學生以5人為1小組，共4組，針對PBL與CTM教學內容，利用教科書、互聯網等學習資源廣泛查閱相關病例的知識，明確該疾病的流行病學、病因、發病機制、診斷及治療等特點；同時，從整體臨床的角度出發，為床邊查房及小組討論的順利開展準備相應的資料。

（4）床邊查房：1小組學生（共5名）由1名帶教教師負責指導，首先每組隨機抽取1名學生簡要地匯報患者病史及采集患者的臨床特征，然后帶教教師小結并提出新的問題。此時，不要求學生當場準確地給出答案，而是留有充分的時間讓學生帶著問題回去思考、查資料，在后續的小組討論時充分發表個人意見，共同討論出準確答案。

（5）討論及總結：床邊查房之后，學生帶著問題回去思考、查資料，進行分析之后，再選定時間及地點進行小組討論，每位學生闡述各自見解、觀點及問題，最后由帶教教師引導學生進行思考并提出問題解決方案；進一步提出本次教學查房中存在的問題，對照學習目標對本次教學查房進行歸納和總結，旨在為今后的學習提供新的思路。

1.2.2 對照組 采用傳統教學法進行臨床教學查房。首先確定1個病例，1名帶教教師負責帶教1小組學生（共5名），由1名學生簡要匯報病史（包括患者的現病史、所采取的診療方案及措施等），其他學生在旁聆聽。最后由帶教教師總結該患者的臨床診療問題、診療措施及預期康復目標等。整個教學查房過程中，以帶教教師講授為主。

1.3 評價考核方法

1.3.1 問卷調查 課程結束后，分別向兩組（觀察組和對照組）學生發放教學法總評問卷調查表（不記名）和自我評價表，每人均單獨進行答題，并現場回收，以了解學生對這兩種臨床教學查房模式的主觀認可度。本次調查的主要內容有：激發學習興趣、培養團隊合作精神、提高文獻檢索能力、拓寬知識面、提高學習積極性和主動性、對未來臨床工作有一定指導作用、提高解決問題的能力、培養人際溝通能力、培養批判性思維、提升自信心等。共發放調查問卷40份，收回有效問卷40份，有效調查問卷回收率為100%。

1.3.2 試卷考核 整個教學過程結束后，分別對兩組學生進行同一試卷的理論考試。以理論考試為評價指標，總分為100分，分為主觀題和客觀題。試題類型有單項選擇題（A1、A2、B1、A3、A4）和病例分析題，病例分析題由同一教師進行評分。

1.3.3 師生座談 邀請觀察組和對照組兩組的組長及學生代表召開師生座談會，師生間面對面進行交流，教研室教學秘書記錄，通過交流會了解學生的學習心得以及對教學設計、教師授課等方面的評價。

1.4 統計學處理

2 結果

（1）從我們本次的問卷調查結果可看出，大多數學生對“PBL+CTM”教學法在消化內科教學查房中的應用持肯定態度，95.00%的學生認為能夠激發學習興趣、培養團隊合作精神、提高文獻檢索能力、拓寬知識面和提高學習積極性和主動性；90.00%的學生認為能夠提高提出、分析及解決問題的能力；85.00%的學生認為能夠對未來臨床工作有一定指導作用和培養人際溝通能力；80.00%的學生認為能夠提升自信心。兩組問卷調查結果比較見表1。

（2）“PBL+CTM”教學法在臨床實踐教學中，觀察組的總滿意度為95.00%，與對照組相比較，具有顯著性差異（P＜0.05）；觀察組的總學習成績優異（平均考試總成績為88.63分），與對照組相比較，具有顯著性差異（P＜0.05）。兩組的滿意度調查結果和平均考試總成績見表2。

表1 兩組問卷調查結果比較[n（%）]

表2 兩組滿意度和試卷考核結果比較

3 討論

內科學是一門實踐性非常強的臨床專業課程，無論是單純的教師講授還是單獨的學生被動學習，其學習效率均不高。然而，在教師指導的基礎上，以學生自主學習為主，利用“問題”和“案例”的引導作用，促使學生積極主動地查找資料，學生之間相互討論交流，可明顯提高學習效率[6]。王國成等[7]在工程設計課程中應用探究式導向聯合案例教學法，能夠有效地提高學生的自主學習能力、團隊協作能力、科學思維能力及語言表達能力。

3.1 “PBL+CTM”教學法是臨床教學的理想選擇

從我們本次的問卷調查結果可看出，大多數學生對“PBL+CTM”教學法在消化內科教學查房中的應用持肯定態度。絕大多數學生認為“PBL+CTM”教學法能夠激發學習興趣，培養團隊合作精神，提高文獻檢索能力，拓寬知識面和提高學習積極性和主動性，提高提出、分析及解決問題的能力，對未來臨床工作有一定指導作用和培養人際溝通能力，并認為能夠提升自信心。而且從我們本次調查的滿意度和試卷考核結果也可看出，實施“PBL+CTM”教學法的觀察組的總滿意度和試卷考核結果顯著優于對照組（P＜0.05）。以上結果充分說明了“PBL+CTM”教學法在臨床課程中是一種注重培養學生解決實際問題和應變能力的教學方法，是對臨床醫學專業學生進行臨床教學的理想選擇。

3.2 “PBL+CTM”教學法對帶教教師提出了更嚴格的要求

帶教教師除了要具備扎實的臨床專業理論及實踐知識、豐富的臨床及教學經驗和管理組織能力、較強的溝通技巧及表達能力，還必須具備一定的基礎醫學、心理學、倫理學等相關學科知識[8-10]。此時，教師不僅僅是一名施教者，還是一名主持人，必須加強和學生的聯系，了解每一位參與學生的確切信息，并提高自己的教學組織能力，以達到預期教學目標[11]。因此，帶教教師需要在臨床實踐及教學過程中，不斷地學習、積累及更新知識，以提高自身綜合素質及業務水平。而且，“PBL+CTM”教學法在臨床教學查房中的不斷應用及積累也無形中提高了帶教教師的教學水平。

3.3 “PBL+CTM”教學法在實踐過程中的注意事項

需要強調的是，“PBL+CTM”教學法的重點環節在于課堂討論[12]。也就是說，師生之間針對特定的病例、圍繞一個共同的問題暢所欲言。然而，學生始終是課堂的主人，而教師主要發揮組織者和引導者的作用。要想有效調動學生的積極性，使學生能保持最佳的精神狀態，教師一定要能夠不斷地變換教學形式[12]。當然，我們也發現個別自律性較差的學生主觀上對“PBL+CTM”教學法缺乏認同，需要教師給予特殊的關注及引導。此外，在培養批判性思維方面，對照組和觀察組相比較無顯著性差異，提示教師應該注重培養學生的批判性思維，充分發揮學生的主體作用。

總之，“PBL+CTM”教學法能夠顯著地增強學生提出、分析及解決問題的能力，促進學生臨床思維模式的培養及臨床實踐水平的提高；同時，該教學法使課堂學習過程變得生動、富有情趣，提升了教學的吸引力，實現了理論與實踐相結合的教學目標。因此，在消化內科學教學查房中引入“PBL+CTM”教學法，對提高消化內科學教學查房的教學質量和提升教師授課水平具有積極意義，值得在臨床醫學其他課程中推廣。