新生兒重癥監護室應用經外周置入中心靜脈導管置管的臨床觀察及其護理體會

陳海珍

深圳市南山區婦幼保健院新生兒科，廣東深圳 518000

新生兒（newborn）重癥監護病房（NICU）是治療危重新生兒的主要病室，它不僅需要極高的醫護技術力量，更需要專業極強的護理人員和現代化醫療設備，這些都是減少危重新生兒并發癥，降低新生兒死亡率和提高醫療中護理治療的重要保障。經外周置入中心靜脈導管置管（peripherally inserted central catheter，PICC）作為目前臨床治療中常見治療方法之一，由于良好的臨床療效而在危重癥新生兒的臨床治療中使用頻率極高。因此，本研究主要在經本院倫理委員會批準和患兒家屬簽署知情同意書的情況下將符合危重癥新生兒病理學診斷標準的102 例患兒作為研究對象，探討不同護理方式的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月～2018 年1 月經本院病理學診斷確診的102 例予以PICC 治療的危重癥新生兒進行分組治療，采用隨機數字表法將其分為兩組，各51 例，男67 例，女35 例；甲組早產兒36例，足月兒15 例，出生后體重＜1.5kg 者21 例，1.51～2.5kg 者12 例，＞2.5kg 者18 例；乙組早產兒37 例，足月兒14 例，出生后體重＜1.5kg 者22 例，1.51～2.5kg 者14 例，＞2.5kg 者16 例；甲、乙兩組穿刺方法經左肘部靜脈穿刺各31 例、33 例，經頭靜脈穿刺各5 例、5 例，經腘動脈穿刺各15 例、13 例；兩組患兒年齡、性別等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者年齡、性別等常規資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準（1）年齡0～28d 者；（2）中樞性發紺，嚴重呼吸窘和不能喝水者；（3）經《小兒內科學》重癥肺炎診斷，有嚴重全身中毒癥狀者；（4）除呼吸系統嚴重受累外還伴有急性心力衰竭、心肌炎，急性呼吸衰竭、敗血癥、末梢循環衰竭等其他系統明顯受累者；（5）嚴重的通氣、換氣功能者；（6）低灌注、休克或多臟器功能障礙等重癥全身炎性反應；（7）有危重性小兒肺炎合并嚴重心血管功能不全、先天性心臟病、免疫功能缺陷以及Ⅱ度以上營養不良者；（8）患兒家屬知情并簽署同意書者；（9）愿意接受PICC 治療者。

1.2.2 排除標準（1）年齡＞28d 者；（2）不符合上述納入標準者；（3）經《小兒內科學》重癥肺炎診斷，無新生兒危重癥者；（4）不愿意接受PICC 治療及常規護理或綜合護理干預者；（5）無嚴重心、肝、腎、胃等器官嚴重性疾病者；（6）無先天性疾病者；（7）通氣、換氣功能者屬非嚴重性者；（8）呼吸、心血管系統，神經系統，消化系統正常者；（9）家屬不愿意簽署知情同意書者。

1.3 治療方法

兩組患兒在入院確診后均行常規治療，行局部或全身麻醉。在消毒鋪巾后采用Seldinger 法穿刺進針，必要時可適當簡化收縮操作步驟。待穿刺成功后根據患者的手術情況選擇合適膠布實施不縫合固定，準確記錄導管的各項基本參數，術后1d 換藥。

1.4 護理方法

1.4.1 甲組 常規護理。包括常規PICC手術準備，水電解質紊亂糾正，補液等。

1.4.2 乙組 綜合護理。（1）置管前宣教：向患兒家屬講述新生兒NICU 各種疾病知識、預防措施、治療方法和PICC 治療與綜合護理干預的優越性，積極指導患兒家屬簽署PICC 治療知情同意書；根據患兒的具體病情選擇科學、合理、有效的穿刺部位及合適的穿刺導管。（2）置管注意事項：在導管送至患兒腋靜脈時應將患兒頭部轉向置管側，將下頜盡量貼近肩峰并低于置管側鎖骨下窩和避免PICC 尖端異位。（3）置管后護理：在置管結束后立即進行止血，對出血較多者立即進行止血處理和予以相應藥物服用，對穿刺部位滲血者采用優力舒彈力繃帶包扎，繃帶解除時間視患兒止血情況而定。（4）感染護理：所有患兒的穿刺與輸液過程均全面和嚴格實施無菌化操作，對出現不明癥狀的穿刺部位局部紅腫、發熱、化膿以及寒戰者及時制定相應的手術、抗感染藥物等治療，必要時還可適當進行喜劇培養與藥敏實驗（拔管后）。（5）導管堵塞處理：對有血栓形成者可采取回抽法或肝素以及尿激酶素栓法疏通導管。術前、術后輸液時選用脈沖式沖管，降低患者輸液堵管現象和感染概率。

1.5 觀察指標

（1）導管留置時間；（2）置管后并發癥發生率；（3）護理滿意率。

1.6 統計學方法

建立Excel 數據庫，將所有患者基線資料、研究數據進行分類、編號及統計，將得到臨床數據納入SPSS21.0 軟件處理。計數資料采用χ2檢驗。計量資料采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒導管留置時間及相關情況比較

從治療效果來看，甲組準備工作到固定導管時間、導管留置時間與乙組相比更長，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒導管留置時間及相關情況比較[n（%）]

表3 兩組患兒并發癥發生率比較（n=51）

2.2 兩組患兒并發癥發生率比較

從統計結果來看，甲組并發癥發生率為47.06%，乙組并發癥發生率為21.57%，兩組對比甲組更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者護理滿意率比較

從統計結果來看，甲組護理滿意率為82.35%，乙組為94.12%，兩組比較乙組更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護理滿意率比較[n（%）]

3 討論

從目前臨床醫學發展情況來看，新生兒NICU的監護內容范圍極為廣泛，有糖尿病母親嬰兒、重度貧血母親嬰兒等各類高危新生兒生命支持；有顱內出血、缺氧等引起的各類心臟、腎臟、DIC 等多臟器損傷及相關疾病的搶救與治療；當然也有新生兒呼吸管理、術后監護、早產兒管理等各類疾病的監護、診斷與治療等。值得注意的是，由于NICU 收治的危重癥新生兒病情極為嚴重，死亡率極高，而為了盡可能的挽救患兒生命，與其他病室相比新生兒NICU 對醫護人員的要求明顯更高，德才兼備和臨床醫護經驗豐富以及良好的救治應變能力都是必須具備的。

本研究中乙組所有患兒均予以綜合護理干預后的各項臨床指標，如準備工作到固定導管時間、導管留置時間等指標與甲組相比更低，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明綜合護理干預在降低NICU 危重癥新生兒的早期準備時間、治療時間和導管留置時間等均有良好的臨床療效。謝巧慶等[5]研究發現，在危重癥新生兒PICC 治療中采用綜合護理干預后患兒的導管留置時間與前期準備時間到固定導管時間與傳統護理方法相比更短，與本研究結果相近。而從本研究中兩組患兒整體并發癥發生率來看，甲組為47.06%，乙組為21.57%，陸麗華[6]等對150 例采用PICC 治療的危重癥新生兒實施不同的護理干預后發現，綜合護理干預后的患兒并發癥發生率明顯低于常規護理，這與本研究中的結果相吻合。葛麗麗等[7]對134 例研究后發現，綜合護理干預組的護理滿意率與常規護理干預相比更高，這再次說明綜合護理干預在危重癥新生兒中采用PICU 治療后予以綜合護理干預效果極佳，臨床應用價值良好。

PICU 在目前的臨床治療中使用范圍極為廣泛，雖然它在血流動力學監測[8-9]、長期靜脈營養[10]、血液凈化[11]等方面有良好的臨床療效，但同時也可能存在各種并發癥，尤其是在危重癥新生兒的臨床治療中更為明顯[12]。有學者研究發現，在使用PICU治療后常出現穿刺部位皮膚菌群對導管裝置造成污染以及引起其他部位感染，最終對患兒的臨床搶救造成不良影響[13-14]。這在本研究中的體現尤為明顯，其中穿刺點感染4 例、穿刺點滲血2 例、穿刺點滲液5 例，合計占比21.57%，此時護理人員根據患兒的各種情況予以適量的慶大霉素治療，并結合患兒的導管感染情況立即剪下導管前端，實施血培養，繼而給抗生素的選擇提供相應的條件，最終絕大多數患兒的穿刺點感染、滲血、滲液等均得到了有效的控制[15-17]。

綜上所述，新生兒NICU 的臨床治療中應用PICC 的臨床療效極佳，根據患兒的具體病情科學、合理、有效的實施針對性護理干預對降低患兒并發癥，節省圍手術期時間和提高護理滿意率等均有良好的臨床效果，故可在新生兒NICU 治療中廣泛應用與推廣。為NICU 患兒的臨床搶救爭取更多時間和針對常見的各種不良反應或并發癥實施護理干預措施，成功緩解各種危重癥給新生兒帶來的不良影響。