集束化護理對圍生期心肌病產褥期患者的臨床應用

高 娟，閔莊艷

（云南省第一人民醫院 昆明理工大學附屬醫院，云南 昆明 650032）

圍生期心肌病（PPCM）是一種原因不明的擴張型心肌病，發病于懷孕的最后1月至分娩后的5月且無心臟病史的孕婦[1]。表現為心室收縮功能降低，左室射血分數降低，心臟擴大，心力衰竭：如陣發性呼吸困難嚴重者呈端坐臥位、肝臟腫大、腹脹、全身水腫，也可能存在心律異常、栓塞等。發病率在1/1300～1/1500之間，死亡率約為18%～56%[2]。我科以集束化護理干預為理論基礎，對患者實施進行全面的護理干預措施，探討對患者并發癥發生率、滿意度、平均住院日的影響，內容如下。

資料及方法一、一般資料 收集我科自2018年4月-2019年4月收住的因圍生期心肌病入院的產后患者42名，隨機分為觀察組和對照組各21名，所有患者均排除其他原因引起的心衰，經心臟彩超檢查結果與心力衰竭是一致的：心臟擴張和肌壁變薄、射血分數降低。同時取得患者及家屬的同意，組間患者原始數據無統計學差異（P＞0.05）。

二、護理方法 對照組采用心衰的常規護理方法。觀察組將集束化護理管理措施與對照組心衰常規護理措施相結合，在實施集束化方案前先確立護士培訓方案，繼而培訓考核，確保參加的護士能掌握更新的內容以及實施集束化護理管理意義。具體的措施如下:

1．心衰的護理 心衰表現是由于左室收縮功能降低造成的心力衰竭。最常見癥狀是陣發性呼吸困難，嚴重者呈端坐臥位、頸靜脈怒張、疲勞、水腫等。血壓往往正常或降低，常見有心動過速。通常藥物治療是心衰治療的基礎，在治療過程中護理人員要密切觀察患者體重、出入量變化、有無電解質紊亂的臨床表現、使用洋地黃類藥物監測心律與心率的改變、應用血管擴張劑要注意觀察血壓情況，用藥后各心衰癥狀改善的情況；避免各種應激狀態，做好心衰的教育和運動指導。

2．預防和治療栓塞 心臟病患者因分娩后疲憊、傷口疼痛等導致長時間臥床，血液緩慢淤滯在靜脈中，易引起血栓形成。臨床護理工作中要經常觀察下肢皮溫及足背動脈搏動情況，每天在相同時間監測相同位置雙腿的周脛大小以及是否脹疼，做好記錄，進行對比，應耐心傾聽患者主訴，發現問題及時與醫生反饋，心臟功能允許的條件下，鼓勵盡早下床活動。對于服用抗凝劑的要注意密切監測有無晚期產后出血、有無胃腸道出血、皮膚黏膜、皮下出血或血腫的形成等。

3．產后回乳 心功能I-II級的，病情平穩的產婦可以哺乳，III級以上的產婦要適時回乳。住院期間由于用藥原因暫時不能哺乳的，要指導并協助其定時擠奶。對于禁止哺乳的產婦，要采取回乳治療，護士要觀察回乳的情況，有無發熱、乳房觸痛、硬結等情況，預防乳腺炎的發生或避免因感染加重心衰。

4．防治感染 PPCM產婦易并發呼吸道感染而又加重心肌耗氧，加劇心功能不全，因而，預防呼吸道感染是防止產后心衰發生的重要舉措。提供良好休息環境，保持床單元的整潔、干燥。及時更換產婦出汗的衣物，加強基礎護理，仔細評估會陰部傷口有無滲出、水腫，保證每日擦洗2次，水腫者應每天使用50%Mgso4濕熱敷2次。遵醫囑及時應用縮宮素，注意觀察并記錄惡露的顏色、氣味及量，認真評估子宮復舊情況、膀胱充盈程度，如果發現異常及時排空膀胱，按摩腹部，如惡露有異味表明有感染的可能，應給予抗感染治療。產婦膀胱易膨脹，故發生尿路感染的幾率相對正常人來說要高，所以護理人員要指導產婦穿棉質內褲，每3～4h排尿1次，協助產婦正確做好會陰護理，以防尿路感染。如果有尿頻、尿急等尿路感染的癥狀，應報告醫生進行相應的治療及處理。指導產婦應吃低能量、高蛋白質、高維生素、低鹽和富含礦物質的食物，重度心衰每日限鹽1g，中度3g，輕度5g，適當控制飲水量[3]。

表1 2組病人滿意度調查表

5．心理護理 由于患者及家屬對疾病本身或者是對疾病能否治愈的不了解，從而使得他們感到緊張、焦慮甚至于恐懼。另外，母嬰分離使母親更加擔心寶寶，同時降低了產婦對勝任母親角色的自我效能感使其產生自責心理，護理人員對產婦進行心理溝通，講解病情，幫助產婦樹立戰勝疾病的信心，減少對患者的各種不良刺激，鼓勵家屬多陪伴、多關心產婦，可以給產婦看一些寶寶的照片及視頻等，在允許的范圍內進行母嬰接觸。

6．活動與休息 產褥期活動與休息情況應根據心功能來決定，要逐漸增加運動時間、量及強度。一般心功能是III及以上的急性期患者應半臥位臥休息，II級及以下的患者可在床旁、病房內適當活動，指導其根據心率來調整活動量，出現癥狀要立即臥床休息。

7．出院指導 告訴產婦要多注意休息，保持心情愉悅。注意保暖、定時開窗通風，積極預防上呼吸道感染。告知產婦進行避孕的必要性，對曾經患有圍生期心肌病心衰且有心臟擴大者，絕對禁止再次懷孕，而口服避孕藥有可能會引發血栓形成，所以條件允許建議做節育手術。根據心功能的情況，聽取醫生建議進行產后哺乳，如不允許要及時給予藥物回乳，預防乳腺炎的發生；出院后嚴格按照各科醫生的醫囑進行隨診，保持隨診3月。

三、評價指標 采用醫院結合自身情況編寫的患者滿意度調查表，調查患者的滿意度，同時統計各組患者的平均住院日以及住院期間各種并發癥的發生情況。

四、統計學方法 使用SPSS22.0軟件輸入和分析數據，計量數據用均數±標準差（±s） 表示，計數數據采用百分比表示，χ2校驗用于組間比較。

結 果2組患者滿意度、住院期間并發癥發生率、平均住院日通過數據分析，得到觀察組的滿意度高于對照組，見表1，產褥期并發癥發生率以及平均住院日均低于對照組，見表2，且3組數據均有差異性（P＜0.05），有統計學意義。

表2 2組病人并發癥發生率及平均住院日對比

討 論產褥期是指從胎盤分娩出到產婦全身器官（除乳腺外）恢復或接近正常未孕狀態所需要的時間，通常需要6周[4]。研究證實，有效的護理措施可預防和減輕PPCM患者產褥期心力衰竭的癥狀[3]。隨著二胎政策的放開，育齡期婦女生育二胎的家庭越來越多，產婦年齡相對偏大，再則由于分娩引起的體力消耗及身體損傷，必須要進行充分的補充與修復，故對于患有圍生期心肌病的產婦加強產褥期的護理就顯得更有意義。

集束化護理在呼吸機相關性肺炎、急救護理、中心靜脈導管相關血流感染、膿毒血癥、心血管系統疾病方面都有應用，它是將一些經循證研究后的多項成果與臨床護理工作相結合，是有效實施“循證實踐指南”的一種方法[5]。將一系列集束化護理措施共同實施于患者，可以為患者提供更安全、更有效的優質護理。從本文的研究結果可以看出，對圍生期心肌病的產婦采用集束化護理措施能夠提升她們的就醫感受，提高滿意度，減少各項并發癥發生、降低平均住院費用、縮短了住院時間，改善了產婦的生活質量及預后，提高護理質量，值得臨床上推廣應用。