應用醫療失效模式與效應分析在住院患者跌倒管理中的應用

劉雪蓮，晏圓婷，李 捷，李 思，陳文敏

（昆明市延安醫院，云南 昆明 650051）

醫療失效模式與效應分析（HFMEA） 作為一種質量管理工具，能通過前瞻性的分析方法，評估系統和流程中容易發生失效的原因和可能造成的后果，找出需要改變的環節，以預防或減少缺陷的發生[1]。2001年被美國醫療機構聯合評審委員會引入到醫療風險評估研究中，通過評估分析警示醫護人員采取前瞻性預防措施，達到降低醫療風險的目的[2]。美國疾病預防控制中心調查顯示：跌倒是老年人非致死性損傷和傷害死亡的重要原因[3]。我院是一所三級甲等綜合醫院，核定床位1498張，42個護理單元。2017年初，我們對我院2016年護理安全事件進行匯總，發現跌倒發生率為0.08%，相對較高，因此，應用醫療失效模式與效應分析評估并改進護理流程，實施預見性護理，力求降低住院患者跌倒發生率，以提高患者滿意度、構建和諧的醫患關系，經過2年的實施，取得了滿意的效果，現報告如下。

資料與方法一、組建HFMEA項目團隊2017年初，由護理部主任擔任團隊指導，護理部干事、護理不良事件追蹤監管小組成員、信息系統維護人員共9人組成HFMEA項目團隊，明確各成員職責。其中1名護理部干事擔任團隊協調者，負責協調處理各科室間、各成員之間的相互關系；3名干事擔任質控干事，負責數據統計分析與處理，完成每月護理質量與安全分析報告，做好每次活動記錄及文檔管理；從護理不良事件追蹤監管小組成員中抽調3名管理人員負責對科室上報的跌倒患者進行追蹤監管；邀請信息科1名工程師協助做好護理不良事件上報系統的維護?；顒娱_始前對對小組人員進行理論培訓，通過培訓使小組成員熟練掌握HFMEA質量管理工具的實施方法。

二、擬定活動計劃表 本次活動以月為單位，按照“Why，What，When，Who，How”順序，使用甘特圖分配各步驟所需時間，明確各步驟的責任人及使用方法。

三、繪制流程圖 應用頭腦風暴法，組織小組成員以會議形式進行討論，大家積極思考，暢所欲言，充分發表看法，最終確認患者容易跌倒的4個主流程：“評估、宣教、預防、管理”以及11個子流程，見圖1。

四、計算風險優先數（risk priority number，RPN） 繼續應用頭腦風暴法，組織HFMEA項目團隊成員對照患者容易跌倒的11個子流程分析潛在風險原因，并計算風險優先數（risk priority number，RPN），RPN包括3個維度：嚴重程度(S)、發生頻度(O)、失效檢驗難度(D)，每個維度在1～10分選擇1個分數，如S（嚴重程度） 表示失效發生可能導致的后果，1分表示不嚴重，10分表示非常嚴重，甚至導致患者死亡。RPN=S（嚴重度） ×O（發生頻率）×D（不易探測度），RPN取值1-1000，值越高說明安全隱患越大，是急需采取措施及時改善的部分[4]。根據RPN結果再次進行決策樹分析，判斷是否有制訂改進措施的必要性，見表1。

圖1 住院患者跌倒流程圖

表1 住院患者跌倒HFMEA決策數分析結果

五、制定改善計劃 根據“表1住院患者跌倒HFMEA決策數分析結果”，將“B1告知/宣教不到位、A2未能根據患者病情實時評估、C3患者使用特殊藥物、C1安全設施不完善、B2患者或陪護對宣教依從性差”等前5項作為優先改進切入點，按照PDCA循環原理制定實施方案，對優先改進的5個失效模式制訂相應的改善措施，見表2。

六、實施計劃與措施 制訂“跌倒失效模式改進計劃表”，將責任落實到崗位和個人，并限定完成時間，見表3。

七、統計學方法 建立數據庫，將所得數據應用spss20統計軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢查，計量資料采用采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

應用效果一、有形成果 經過一年的活動，對2017年1月-2018年12月護理不良事件進行匯總分析，住院患者跌倒發生率由2016年0.08%降低至2017年0.04%，2018年0.03%。組織團隊成員再次應用“住院患者跌倒HFMEA分析表”，對潛在失效模式和潛在風險原因進行評分，應用t檢驗，發現實施前和實施后風險優先數總分差異有統計學意義，說明護理部應用“醫療失效模式與效應分析”，使病人跌倒風險明顯降低，見表4。

表2 跌倒失效模式改進措施

表3 跌倒失效模式改進計劃表

表4 實施HFMEA管理前后病人跌倒RPN值比較

二、無形成果 從無形成果來看，團隊成員的“工作熱情、專業知識、質量管理工具應用能力等”均有不同程度改善，見圖2。

三、附加效益 從附加效益來看，基于科學的理論框架，進一步修定完善4項制度以及5種護理表單，確保護理文書標準化、監管機制規范化。

討 論一、針對性地進行流程改造，減少跌倒的發生 跌倒不僅導致病人身體不同程度的損害，延長住院日數及增加醫療成本，還嚴重影響醫院醫療質量及病人對醫院的信任。由表4可看出，實施前和實施后RPN總分差異有統計學意義，說明護理部應用HFMEA，通過對預防住院病人跌倒流程的失效模式進行效應分析，并對流程中的高風險失效模式進行改進，使其RPN值下降，病人跌倒風險明顯降低，有效避免了病人跌倒的發生。

二、持續改進空間 由表4可知，實施前與實施后，每一項失效模式的風險優先數（RPN）均有不同程度的下降，但是排在前5位的仍然是“B1告知/宣教不到位、A2未能根據患者病情實時評估、C3患者使用特殊藥物、C1安全設施不完善、B2患者或陪護對宣教依從性差”，因此，在預防住院患者跌倒管理中，依然將這5項作為優先改進切入點，盡可能減少住院患者發生跌倒的機會的條件，建立安全管理屏障，讓失效模式一旦發生可輕易被察覺，盡力降低失效模式發生后可能造成傷害的嚴重性。

圖2 無形成果雷達圖

醫療失效模式與效應分析（HFMEA） 能前瞻性分析以及質量的持續改進，強調“事前預防”，是從第一道防線就將缺陷消滅在搖籃之中的有效工具[5]；同時，在實施FMEA的過程中，十分強調改進措施的落實，由專人負責，記錄并跟蹤監測為降低風險而采取的行動，不斷更新質量要求，保證了質量的持續改進。我院成功應用HFMEA預防住院患者跌倒取得了較為顯著的效果，在今后的工作中，有必要將HFMEA運用到臨床護理質量管理中，進一步落實國家衛健委《醫療質量管理辦法》，確?；颊甙踩?/p>