42例甲型H1N1流感患者臨床特征及預(yù)后分析

陸霓虹，劉洪璐，李國忠，夏加偉，陳楊君

（昆明市第三人民醫(yī)院 呼吸科，云南 昆明 650041）

甲型H1N1流感為急性呼吸道傳染病，常常以廣泛流行的形式出現(xiàn)，能引起世界性大流行[1]。每隔2～3年甲型H1N1流感就會出現(xiàn)流行病學(xué)上的抗原變異株，引起新的流行趨勢，難以及早預(yù)防及診斷治療[2]。本文擬通過對甲型H1N1流感患者的臨床特征及預(yù)后進行分析，與細菌性肺炎進行對比研究，為甲型流感的預(yù)防、診斷及治療提供新的研究依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法一、研究對象 收集2018年3月-2019年3月昆明市第三人民醫(yī)院呼吸與危重癥科收治的疑似流感患者，確診甲型H1N1流感42例。同時收集55例單純細菌性肺炎患者進行對比。一般資料：甲型H1N1流感患者男性31例，女性11例，年齡24～65歲，中位年齡34歲。細菌性肺炎患者組男性39例，女性16例，年齡21～78歲，中位年齡36歲。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn) ⑴疑似流感患者均行鼻咽拭子檢查，30min內(nèi)送至實驗室行病毒RT-PCR檢測。標(biāo)本同時送昆明市疾病預(yù)防控制中心進行確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《2018年流行性感冒診療方案》進行診斷。⑵細菌性肺炎患者均行痰液檢查或支氣管鏡檢查，根據(jù)細菌類型進行分類確診。⑶影像學(xué)檢查提示2組患者均有肺炎表現(xiàn)，病變部位及面積評估按照影像學(xué)檢查方法進行明確。⑷排除標(biāo)準(zhǔn)：僅有肺炎癥狀，沒有細菌感染或確診其他病毒感染的患者。

三、統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料如符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，2組間均值的比較采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（IQR）］表示，計數(shù)資料以例（%）表示，樣本間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果一、2組患者一般情況中性別、年齡等比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床表現(xiàn)上甲流患者常伴高熱、呼吸困難，細菌性肺炎常見咳嗽、咯痰。甲流患者還可見頭痛、電解質(zhì)紊亂、血糖異常、休克等伴發(fā)癥狀。甲流患者隨病情進展并發(fā)癥發(fā)生率較高，2組比較部分臨床特征具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

二、實驗室檢查中甲流患者常見免疫功能低下、II型呼吸功能衰竭、電解質(zhì)紊亂以及PCT、D-二聚體（D-dimer） 升高，細菌性肺炎患者常見白細胞升高及中性粒細胞升高，2組兩兩比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

三、實驗室檢查指標(biāo)顯示，甲流組患者免疫功能中CD4明顯下降，CD8略有下降，細菌性肺炎組免疫功能下降不明顯（P＜0.05）。甲流組與細菌性肺炎組血氣分析均有不同程度的呼吸功能衰竭，但甲流組低氧血癥更為嚴(yán)重，2組對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。甲流組電解質(zhì)紊亂較為明顯，尤其是鉀離子及鈉離子下降較多，2組對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血常規(guī)檢查中甲流組白細胞常下降，中性粒細胞正常或下降，而細菌性肺炎組常見兩者升高（P＜0.05）。甲流組常見PCT，D-dimer明顯升高，細菌性肺炎組2種指標(biāo)偶有輕度升高，2組對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

四、影像學(xué)檢查結(jié)果比較，甲流組患者常見雙肺病變，進展較快，病變面積常＞1/2，與細菌性肺炎比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表4。

五、臨床治療方式選擇上，42例甲流患者有35例及早使用無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機進行呼吸支持，40例應(yīng)用抗病毒治療，3d內(nèi)應(yīng)用抗病毒治療較3d后應(yīng)用抗病毒治療對改善預(yù)后具有明顯意義（P＜0.05）。42例甲流患者有19例使用了激素治療，但在好轉(zhuǎn)率對比上沒有明顯差異，提示激素治療對預(yù)后沒有明顯影響（P＞0.05），結(jié)果見表5。

討論甲型H1N1病毒是一種新型病毒，屬于正粘病毒科，為RNA病毒。甲型H1N1病毒感染導(dǎo)致的病毒性肺炎常伴隨嚴(yán)重的并發(fā)癥，與細菌感染導(dǎo)致的肺炎相比，具有較高的致死率與致殘率[3-4]。本文研究結(jié)果顯示，甲流患者的臨床特征常見高熱、呼吸困難，隨病情進展可伴隨多重混合感染，同時并發(fā)癥較細菌性肺炎發(fā)生率高，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），病情進展與病毒的高致病性與高侵襲性有關(guān)，符合文獻報道[5]。

表1 2組患者臨床特征比較

表2 實驗室檢查結(jié)果比較

表3 實驗室檢查指標(biāo)比較

表4 影像學(xué)檢查結(jié)果比較

表5 甲流組不同治療方式好轉(zhuǎn)率比較

甲型H1N1病毒通過結(jié)合呼吸道上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染，病毒可持續(xù)復(fù)制，誘發(fā)人體連續(xù)性炎癥反應(yīng)[6]。本研究顯示，甲流患者PCT升高，免疫功能低下，白細胞升高不明顯或稍有下降，與細菌性肺炎比較炎癥反應(yīng)較重（P＜0.05）。研究結(jié)果提示甲型H1N1病毒攻擊免疫系統(tǒng)，激活細胞毒性T淋巴細胞（CTL） 和Th細胞，啟動特異性免疫反應(yīng)，主要由CD8+T細胞、CD4+T細胞介導(dǎo)產(chǎn)生保護性免疫反應(yīng)。持續(xù)性病毒復(fù)制消耗免疫系統(tǒng)反應(yīng)，誘發(fā)細胞因子風(fēng)暴，加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致免疫功能進行性下降[7]。

甲型H1N1病毒感染后常導(dǎo)致病毒性肺炎，病理改變是肺水腫形成，透明膜增加。患者出現(xiàn)呼吸困難，進一步發(fā)展成為呼吸功能衰竭及多器官功能衰竭[8]。本研究顯示甲流患者伴發(fā)呼吸功能衰竭，多為II型呼吸功能衰竭，與細菌性肺炎患者比較呼吸衰竭發(fā)生率上升（P＜0.05）。文獻報道甲流患者影像學(xué)改變常為雙肺磨玻璃病變及實變影，雙下肺病變?yōu)橹鳌１狙芯匡@示甲流患者影像學(xué)改變雙肺為主，病變面積＞1/2，與細菌性肺炎患者比較具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與文獻報道一致[9]。

甲流患者的治療首選抗病毒治療，及早運用抗病毒治療對改善預(yù)后具有明顯意義[10]。抗病毒藥物有磷酸奧司他韋、帕拉米韋、扎那米韋等藥物，這些藥物均為強效的選擇性流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑。神經(jīng)氨酸酶是病毒表面的一種糖蛋白酶，其活性對新形成的病毒顆粒從被感染細胞中釋放和感染后病毒在人體內(nèi)進一步播散至關(guān)重要[11]。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用了抗病毒治療后患者好轉(zhuǎn)明顯，3d內(nèi)使用及3d后使用抗病毒治療好轉(zhuǎn)率對比具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示早期抗病毒對預(yù)后具有關(guān)鍵效應(yīng)。

呼吸支持治療對甲流患者病情恢復(fù)具有重要作用。在本文研究中顯示無創(chuàng)呼吸機及有創(chuàng)呼吸機使用對病情恢復(fù)具有明顯意義（P＜0.05），提示發(fā)生嚴(yán)重呼吸功能衰竭的患者及早使用呼吸支持治療是可以改善預(yù)后的。激素使用對患者預(yù)后改善在本研究中未見明顯統(tǒng)計學(xué)意義，可能與激素使用導(dǎo)致免疫抑制、加重感染等效應(yīng)有關(guān)，與文獻報道一致[12]。

綜上所述，甲型H1N1病毒感染后導(dǎo)致的病毒性肺炎較細菌性肺炎臨床癥狀重，具有一定的臨床特征，及早運用抗病毒治療能顯著改善預(yù)后。通過本研究進一步加深了臨床醫(yī)師對甲流肺炎的認識，為以后更好的預(yù)防及診斷、治療該類肺炎提供了臨床研究依據(jù)。臨床醫(yī)師加強對甲型H1N1病毒感染后的肺炎病情評估，深入研究甲流肺炎的病理生理改變，可以防止并發(fā)癥的發(fā)生及急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）、多器官功能衰竭綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS） 的進展，減少患者死亡率。