42例甲型H1N1流感患者臨床特征及預后分析

陸霓虹，劉洪璐，李國忠，夏加偉，陳楊君

（昆明市第三人民醫院 呼吸科，云南 昆明 650041）

甲型H1N1流感為急性呼吸道傳染病，常常以廣泛流行的形式出現，能引起世界性大流行[1]。每隔2～3年甲型H1N1流感就會出現流行病學上的抗原變異株，引起新的流行趨勢，難以及早預防及診斷治療[2]。本文擬通過對甲型H1N1流感患者的臨床特征及預后進行分析，與細菌性肺炎進行對比研究，為甲型流感的預防、診斷及治療提供新的研究依據，現報告如下。

資料與方法一、研究對象 收集2018年3月-2019年3月昆明市第三人民醫院呼吸與危重癥科收治的疑似流感患者，確診甲型H1N1流感42例。同時收集55例單純細菌性肺炎患者進行對比。一般資料：甲型H1N1流感患者男性31例，女性11例，年齡24～65歲，中位年齡34歲。細菌性肺炎患者組男性39例，女性16例，年齡21～78歲，中位年齡36歲。

二、診斷標準 ⑴疑似流感患者均行鼻咽拭子檢查，30min內送至實驗室行病毒RT-PCR檢測。標本同時送昆明市疾病預防控制中心進行確診。診斷標準按照《2018年流行性感冒診療方案》進行診斷。⑵細菌性肺炎患者均行痰液檢查或支氣管鏡檢查，根據細菌類型進行分類確診。⑶影像學檢查提示2組患者均有肺炎表現，病變部位及面積評估按照影像學檢查方法進行明確。⑷排除標準：僅有肺炎癥狀，沒有細菌感染或確診其他病毒感染的患者。

三、統計學分析 數據處理應用SPSS19.0統計軟件，計量資料如符合正態分布以均數±標準差（±s） 表示，2組間均值的比較采用獨立樣本t檢驗。非正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）［M（IQR）］表示，計數資料以例（%）表示，樣本間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結果一、2組患者一般情況中性別、年齡等比較沒有統計學意義。臨床表現上甲流患者常伴高熱、呼吸困難，細菌性肺炎常見咳嗽、咯痰。甲流患者還可見頭痛、電解質紊亂、血糖異常、休克等伴發癥狀。甲流患者隨病情進展并發癥發生率較高，2組比較部分臨床特征具有統計學意義（P＜0.05），結果見表1。

二、實驗室檢查中甲流患者常見免疫功能低下、II型呼吸功能衰竭、電解質紊亂以及PCT、D-二聚體（D-dimer） 升高，細菌性肺炎患者常見白細胞升高及中性粒細胞升高，2組兩兩比較具有統計學意義（P＜0.05），結果見表2。

三、實驗室檢查指標顯示，甲流組患者免疫功能中CD4明顯下降，CD8略有下降，細菌性肺炎組免疫功能下降不明顯（P＜0.05）。甲流組與細菌性肺炎組血氣分析均有不同程度的呼吸功能衰竭，但甲流組低氧血癥更為嚴重，2組對比具有統計學意義（P＜0.05）。甲流組電解質紊亂較為明顯，尤其是鉀離子及鈉離子下降較多，2組對比具有統計學意義（P＜0.05）。血常規檢查中甲流組白細胞常下降，中性粒細胞正常或下降，而細菌性肺炎組常見兩者升高（P＜0.05）。甲流組常見PCT，D-dimer明顯升高，細菌性肺炎組2種指標偶有輕度升高，2組對比具有統計學意義（P＜0.05）。結果見表3。

四、影像學檢查結果比較，甲流組患者常見雙肺病變，進展較快，病變面積常＞1/2，與細菌性肺炎比較具有統計學意義（P＜0.05），結果見表4。

五、臨床治療方式選擇上，42例甲流患者有35例及早使用無創或有創呼吸機進行呼吸支持，40例應用抗病毒治療，3d內應用抗病毒治療較3d后應用抗病毒治療對改善預后具有明顯意義（P＜0.05）。42例甲流患者有19例使用了激素治療，但在好轉率對比上沒有明顯差異，提示激素治療對預后沒有明顯影響（P＞0.05），結果見表5。

討論甲型H1N1病毒是一種新型病毒，屬于正粘病毒科，為RNA病毒。甲型H1N1病毒感染導致的病毒性肺炎常伴隨嚴重的并發癥，與細菌感染導致的肺炎相比，具有較高的致死率與致殘率[3-4]。本文研究結果顯示，甲流患者的臨床特征常見高熱、呼吸困難，隨病情進展可伴隨多重混合感染，同時并發癥較細菌性肺炎發生率高，兩組比較具有統計學意義（P＜0.05），病情進展與病毒的高致病性與高侵襲性有關，符合文獻報道[5]。

表1 2組患者臨床特征比較

表2 實驗室檢查結果比較

表3 實驗室檢查指標比較

表4 影像學檢查結果比較

表5 甲流組不同治療方式好轉率比較

甲型H1N1病毒通過結合呼吸道上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染，病毒可持續復制，誘發人體連續性炎癥反應[6]。本研究顯示，甲流患者PCT升高，免疫功能低下，白細胞升高不明顯或稍有下降，與細菌性肺炎比較炎癥反應較重（P＜0.05）。研究結果提示甲型H1N1病毒攻擊免疫系統，激活細胞毒性T淋巴細胞（CTL） 和Th細胞，啟動特異性免疫反應，主要由CD8+T細胞、CD4+T細胞介導產生保護性免疫反應。持續性病毒復制消耗免疫系統反應，誘發細胞因子風暴，加重炎癥反應，導致免疫功能進行性下降[7]。

甲型H1N1病毒感染后常導致病毒性肺炎，病理改變是肺水腫形成，透明膜增加。患者出現呼吸困難，進一步發展成為呼吸功能衰竭及多器官功能衰竭[8]。本研究顯示甲流患者伴發呼吸功能衰竭，多為II型呼吸功能衰竭，與細菌性肺炎患者比較呼吸衰竭發生率上升（P＜0.05）。文獻報道甲流患者影像學改變常為雙肺磨玻璃病變及實變影，雙下肺病變為主。本研究顯示甲流患者影像學改變雙肺為主，病變面積＞1/2，與細菌性肺炎患者比較具有明顯統計學意義（P＜0.05），與文獻報道一致[9]。

甲流患者的治療首選抗病毒治療，及早運用抗病毒治療對改善預后具有明顯意義[10]。抗病毒藥物有磷酸奧司他韋、帕拉米韋、扎那米韋等藥物，這些藥物均為強效的選擇性流感病毒神經氨酸酶抑制劑。神經氨酸酶是病毒表面的一種糖蛋白酶，其活性對新形成的病毒顆粒從被感染細胞中釋放和感染后病毒在人體內進一步播散至關重要[11]。本研究結果顯示應用了抗病毒治療后患者好轉明顯，3d內使用及3d后使用抗病毒治療好轉率對比具有統計學意義，提示早期抗病毒對預后具有關鍵效應。

呼吸支持治療對甲流患者病情恢復具有重要作用。在本文研究中顯示無創呼吸機及有創呼吸機使用對病情恢復具有明顯意義（P＜0.05），提示發生嚴重呼吸功能衰竭的患者及早使用呼吸支持治療是可以改善預后的。激素使用對患者預后改善在本研究中未見明顯統計學意義，可能與激素使用導致免疫抑制、加重感染等效應有關，與文獻報道一致[12]。

綜上所述，甲型H1N1病毒感染后導致的病毒性肺炎較細菌性肺炎臨床癥狀重，具有一定的臨床特征，及早運用抗病毒治療能顯著改善預后。通過本研究進一步加深了臨床醫師對甲流肺炎的認識，為以后更好的預防及診斷、治療該類肺炎提供了臨床研究依據。臨床醫師加強對甲型H1N1病毒感染后的肺炎病情評估，深入研究甲流肺炎的病理生理改變，可以防止并發癥的發生及急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）、多器官功能衰竭綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS） 的進展，減少患者死亡率。