肺炎鏈球菌感染的臨床分布、耐藥性變化趨勢與抗菌藥物的相關性分析

付 燕，屠銀芳，王衛華，袁 勇，李心怡

（昆明市婦幼保健院 藥劑科，云南 昆明 650031）

肺炎鏈球菌是革蘭陽性雙球菌，為條件致病菌，如果機體免疫力低下則很可能引起感染（尤其多見于免疫力發育尚且不成熟的嬰幼兒），可引起支氣管炎、肺炎、胸膜炎，甚至可引起敗血癥等[1-2]。隨著社區獲得性肺炎和兒童呼吸道疾病頻發，抗菌藥物的不斷使用，耐藥肺炎鏈球菌的檢出率呈現出逐年增高的趨勢[3]，各醫務工作者需要及時掌握其耐藥性變化趨勢，更加準確的合理的選用抗菌藥物[4]。本文擬對2016-2018年我院所有臨床標本中肺炎鏈球菌檢出報告及藥敏試驗結果進行綜合分析，以了解肺炎鏈球菌感染臨床分布、耐藥性與抗菌藥物使用的相關性分析，探索耐藥性的相關因素，提供治療參考。

資料與方法

一、一般資料 研究對象：選取2016-2018年期間昆明地區婦幼保健醫院兒科、新生兒科、婦科、產科的感染病例中檢出肺炎鏈球菌的耐藥菌報告和藥敏試驗結果，同一患者重復送檢以第一次陽性結果為準。

判定標準：藥敏結果判定標準參照CLSI M100-S26（2016） 藥敏試驗指南。

二、試驗方法 實驗標本為臨床醫護人員按照規范取樣操作采集，及時密封并送至醫院微生物實驗室進行檢測，標準菌株肺炎鏈球菌ATCC49619為質控菌株，按照《全國臨床檢驗操作規程》，采用VITEK全自動微生物分析儀藥敏卡結合紙片擴散法進行藥物敏感試驗。

三、統計學方法 采用SPSS24.0統計軟件對細菌耐藥率與抗菌藥物的DDDs值進行Pearson相關性分析，P＜0.05代表結果有統計學意義，即：細菌的耐藥率與抗菌藥物的使用強度相關。

結 果

一、肺炎鏈球菌的臨床分布 2016-2018年臨床分離出476株肺炎鏈球菌主要分離自痰液，構成比為99.16%，少數來自血液，表明肺炎鏈球菌主要引起肺部、支氣管等支氣管感染，也有可能引起嚴重感染（敗血癥），見表1。

2016-2018年臨床分離的肺炎鏈球菌的臨床分布具有顯著特征，即主要分布于兒科，表明肺炎鏈球菌主要引起的是嬰幼兒呼吸道感染，尤其在婦幼醫院更加明顯，見表2。針對此類感染，經驗性治療時，可考慮針對肺炎鏈球菌，選擇其敏感的抗菌藥物，避免使用耐藥率較高的抗菌藥物。

二、肺炎鏈球菌的耐藥性變化 近三年的藥敏結果統計顯示，肺炎鏈球菌的耐藥率近三年呈現出下降的趨勢，可能與抗菌藥物加強監管密切相關，但是對紅霉素、克林霉素、頭孢呋辛一直呈現出較高的耐藥率.與2016年相比，頭孢呋辛耐藥率2018年增加68.25%，是增長最快的一個抗菌藥物，頭孢呋辛多用于兒科門診和住院部，治療兒童的呼吸道感染。2016-2017年對美羅培南的耐藥率時高時低，但都維持在20%以下，至2018年恢復敏感。檢出的肺炎鏈球菌對亞胺培南西司他丁鈉、萬古霉素等保持較好的敏感性，見表3。

三、抗菌藥物的使用頻度與耐藥性相關性分析 統計2016-2018年的多個抗菌藥物的使用量，按季度計算出使用頻度（DDDs），每個抗菌藥物即得12個數據，與相應季度肺炎鏈球菌對各抗菌藥物的耐藥率進行相關性分析，通過SPSS統計軟件的Pearson相關性分析，提取出有價值的相關性，見表4。肺炎鏈球菌對阿莫西林的耐藥率，以下簡稱阿莫西林耐藥率，以此類推。

組內相關性分析，通過相關性表4可看出，紅霉素、克林霉素的耐藥率較高，但與紅霉素、克林霉素的使用量DDDs并無顯著相關性，單一抗菌藥物的使用并不一定就會引起細菌對該抗菌藥物的耐藥。

組間相關性分析，通過相關性表4可看出，抗菌藥物的使用對細菌的影響，具有相互作用。頭孢呋辛的使用DDDs與青霉素的耐藥率具有顯著相關性（r＝0.732；P＜0.05），而青霉素的使用DDDs與左氧氟沙星的耐藥率具有顯著相關性（r＝0.723；P＜0.05），克拉霉素、阿奇霉素的使用DDDs均對左氧氟沙星的耐藥率產生影響（r＝0.916，P＜0.01；r＝0.958 ，P＜0.01），阿莫西林的使用DDDs與頭孢呋辛鈉的耐藥率具有顯著相關性 （r＝0.694；P＜0.05）。

討 論

肺炎鏈球菌是社區獲得性肺炎感染中常見的致病菌，從結果看，主要是引起嬰幼兒的呼吸道感染，這與嬰幼兒的免疫力低下相關，在預防和治療中，應注意提高患者的免疫力，從而提高預防和治療效果。

近三年耐藥分析顯示，醫院肺炎鏈球菌感染以嬰幼兒為主。肺炎鏈球菌的耐藥率呈下降趨勢，特別是美羅培南、頭孢曲松、阿莫西林鈉克拉維酸鉀等，而紅霉素、克林霉素的耐藥率一直較高，不應作為肺炎鏈球菌治療的主要藥物。在經驗治療肺炎鏈球菌時應避免選用紅霉素、克林霉素、頭孢呋辛抗菌藥物，根據藥敏結果合理選擇抗菌藥物[5]。目前，青霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀及第三代頭孢菌素中的頭孢曲松或頭孢噻肟可作為治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物，成人患者還可以選擇喹諾酮類抗菌藥物治療。未發現萬古霉素耐藥菌株，當出現嚴重耐藥的肺炎鏈球菌感染可選用萬古霉素治療。

表1 肺炎鏈球菌標本來源表

表2 肺炎鏈球菌的科室分布

表3 常用抗菌藥物的DDDs與肺炎鏈球菌耐藥率

表4 抗菌藥物使用DDDs與耐藥率相關性分析表

結 論

本文對肺炎鏈球菌的臨床分布和耐藥特征深入剖析，為臨床經驗治療提供參考。研究發現耐藥肺炎鏈球菌的產生與不合理使用抗菌藥物有很大關系，臨床上合理使用抗菌藥物、整體減少抗菌藥物的使用，將有助于減少耐藥肺炎鏈球菌的產生和傳播[5]。通過抗菌藥物DDDS與肺炎鏈球菌耐藥率的相關性分析，表明某類抗菌藥物的使用增加，影響細菌對其他抗菌藥物的耐藥性，這種相互影響在使用量大的抗菌藥物上更為突出，故抗菌藥物耐藥率受多種因素影響，單一減少某一抗菌藥物使用，效果并不能達到預期。在經驗使用抗菌藥物治療前應盡量采集標本進行細菌培養，并根據藥敏試驗結果制定個體化治療方案，以提高療效和減少細菌耐藥性的產生。