4R危機管理模式應用于ICU患者皮膚保護中的臨床效果

趙晶晶 李 爽 河南省鄭州市骨科醫院重癥醫學科 450000

相關報道顯示，皮膚黏膜損傷是ICU患者最為常見的并發癥之一[1]。營養不良、長期臥床等因素均是造成患者皮膚黏膜損害的風險因素，加之醫務人員在ICU常規治療中忽視對皮膚保護，從而會引起一系列并發癥出現。隨著臨床上逐漸對ICU患者皮膚保護的重視，常規臨床干預模式已達不到臨床要求。本文對ICU患者皮膚保護采取4R危機管理模式，旨在分析其對ICU患者皮膚保護的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2016年9月—2017年9月入住本院ICU的83例患者，所有患者入住ICU時間均>3d，家屬及患者均簽署知情同意書。排除燒傷、皮膚病、依從性差等患者。按隨機數字表法將患者分為兩組，常規組41例，男24例，女17例，年齡47～78(60.51±4.37)歲；急性生理和慢性健康(APACHE-Ⅱ)評分(18.55±3.61)分；院外壓瘡12例。研究組42例，男25例，女17例，年齡45～77(61.42±3.62)歲；APACHE-Ⅱ評分(18.42±1.47)分；院外壓瘡13例。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對照組所有患者均按照常規ICU皮膚護理干預，每日對患者進行肢體按摩并翻身，對院外壓瘡患者局部消毒及常規用藥護理。研究組采用4R危機管理模式對患者進行皮膚保護干預，內容如下。(1)縮減階段：①制定皮膚評估及管理流程：以護士長為主重新制定ICU皮膚保護管理流程及皮膚情況表；對于嚴重昏迷及營養不良患者制定應急處理方案；督促醫務人員上報皮膚惡性事件，鼓勵對不良事件提出解決方案。②完善皮膚保護措施：每日使用0.05%碘伏20ml經2 000ml溫水稀釋后擦拭全身皮膚，尤其是腋窩、腹股溝部應重點保護及觀察，并對肛周及會陰進行沖洗。③改進皮膚保護設備：采用三角枕協助翻身；在患者足跟部及骶尾部增加波浪式水墊。④明確排班制度：增加夜班人數，明確組長負責制，將工作落實到個人。(2)預備階段：①技能培訓：由科室組織醫務人員參加ICU皮膚保護培訓。②風險排查：建立排查小組，進行干預工作的落實及監督；對有皮膚問題的患者及時干預處理，并做好記錄。(3)反映階段：對出現的皮膚問題采取合理判斷，并采取有效措施；當發生緊急事件后上報護士長，按緊急流程采取措施。(4)恢復階段：處理皮膚問題后，小組總結事件發生的原因及應對方法，提出整改意見，小組討論并學習，總結經驗，使皮膚保護質量上升。

1.3 觀察指標 (1)皮膚問題：對比兩組院內壓瘡、濕疹及皮膚破損發生率，觀察比較兩組院外壓瘡好轉率。(2)護理質量：采用自擬護理質量評分表由ICU護士長組對護理質量進行評分，包括皮膚保護技能、皮膚風險知識掌握度、崗位合理性，各100分，分數越高質量越好。

2 結果

2.1 皮膚問題對比 研究組院內壓瘡、濕疹及皮膚破損發生率均低于常規組，院外壓瘡好轉率高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 護理質量對比 研究組的皮膚保護技能、皮膚風險知識掌握度、崗位合理性評分均高于常規組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組皮膚問題情況比較[n(%)]

注：與常規組比較，★P<0.05。

表2 兩組護理質量評分比較分)

注：與常規組比較，●P<0.05。

3 討論

皮膚損害在ICU患者中具有較高的發病率，因此皮膚問題已成為ICU護理干預的主要問題之一[2]。ICU患者的皮膚問題受多種風險因素的影響，多由于醫務人員操作技能的欠缺，評估及檢查制度不完善造成潛在因素的發生。因此，對ICU患者采用有效的皮膚保護措施，對傳統皮膚保護方案改進是臨床上的研究重點。

研究表明[3]，ICU患者出現皮膚問題的主要原因是由于醫務人員干預措施不當造成的。在臨床中發現，醫務人員缺少規范化培訓，導致基礎干預措施無法正常進行，引發皮膚潛在危險因素的發生，在預防壓瘡及保護院外壓瘡ICU患者皮膚時，醫務人員只注重于骶尾部及足跟部的皮膚保護，對血壓計袖帶及電極片部位的皮膚管理不夠。因此，在ICU臨床中采取科學有效的皮膚管理措施是防止皮膚問題出現的重要保證。4R危機管理模式是一種近年來引進于ICU患者皮膚保護及管理的方法[4]。該管理模式由美國羅伯特·希斯提出，強調在皮膚干預過程中，不僅要提供合理管理方案，并且要具體各階段負責人的管理內容，達到降低皮膚并發癥發生率，提高護理質量的效果。

4R危機管理模式4個階段相互促進，對ICU患者的皮膚保護形成良性循環系統，并制定風險控制措施及應對方法，有效避免皮膚損害的發生。本文中，研究組采用4R危機管理模式發現，在縮減階段對皮膚評估流程及管理流程進行優化，在管理中形成責任制，不僅能夠保證醫務人員在對ICU患者皮膚干預中的細化程度，并調動在護理工作中的積極性；鼓勵上報皮膚惡性事件可提高皮膚保護系統的時效性及監測能力；在護理過程中，改進常規皮膚保護措施，尤其注重重點部位的觀察及常規護理措施，從而遏制肛周、會陰及腋窩等部位皮膚破損及濕疹發生情況；改進ICU患者皮膚保護的設備從根本上遏制失誤事件在臨床上的發生，改變排班制度使干預效率得到進一步提升。在預備階段增加對醫務人員的技能培訓確保提高團隊處理不良事件的高效性，增加風險排查次數不僅能夠對潛在威脅因素得到有效判斷，并且可以提高保護工作的效能。而反映階段及恢復階段則是提高醫務人員對皮膚問題的處理能力，通過事件的預防、發生、應急處理、善后作出經驗總結，從而達到避免惡性事件二次發生的效果。從結果顯示，研究組的皮膚問題發生率均低于常規組，院外壓瘡好轉率優于常規組，并且護理質量也優于常規組，說明4R危機管理模式在ICU皮膚保護中的有效性，此結果與張雪嬌研究一致[5]。

4R危機管理模式通過實施合理的分階段方案，可為ICU患者皮膚保護提供詳細科學的臨床干預指導，降低皮膚不良事件的發生率，提高臨床護理質量，對ICU臨床具有一定的指導意義。