無牽拉輔助經側裂—島葉入路術治療基底核區高血壓性腦出血33例

高 波 河南鶴壁煤業(集團)有限責任公司總醫院神經外科，河南省鶴壁市 458000

高血壓性腦出血屬于嚴重高血壓并發癥，通常是因顱內小動脈出現病變，加之血壓水平上升造成其破裂而引起，其好發部位為基底核區，需及時采取有效措施治療[1]。近年來，神經內鏡、微創技術得到較大發展，顯微外科微創血腫清除術具有準確性高、創傷小等優勢，其中無牽拉技術輔助下經側裂—島葉入路顯微手術受到臨床廣泛關注，其主要是利用天然手術通道—側裂池采取手術操作，可很大程度減少皮質損傷。本文選取66例基底核區高血壓性腦出血患者分組探討，以對比無牽拉技術輔助下經側裂—島葉入路顯微手術與經顳葉皮質造瘺血腫清除術治療的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年10月—2018年1月收治的66例基底核區高血壓性腦出血患者，按隨機抽簽法分為兩組，各33例。A組女14例，男19例；年齡36～77歲，平均年齡(52.41±7.39)歲；出血量38～56ml，平均出血量(45.32±5.94)ml；格拉斯哥昏迷(GCS)評分4～11分，平均GCS評分(8.15±2.46)分。B組女15例，男18例；年齡37～78歲，平均年齡(53.82±8.19)歲；出血量40～58ml，平均出血量(46.02±6.16)ml；GCS評分4～12分，平均GCS評分(8.50±2.74)分。兩組年齡、出血量、性別、GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究符合《世界醫學會赫爾基宣言》相關要求。

1.2 選取標準 (1)納入標準：均確診為基底核區高血壓性腦出血；均具備手術指征；患者均知情，簽訂同意書。(2)排除標準：伴有腦部惡性腫瘤者；無法耐受手術者；凝血功能障礙者；存在手術禁忌者。

1.3 方法

1.3.1 A組：采取無牽拉技術輔助下經側裂—島葉入路顯微手術治療，采取氣管插管全麻，于耳前或血腫同側翼點做1個直切口入路，將硬膜呈放射狀或“十”字切開，采用蛛網膜刀或注射器針頭(1ml)切開側裂蛛網膜，待腦脊液釋放后，采取垂直進入的方式順著蛛網膜間隙分離動脈(向額葉)、靜脈(向顳葉)，若腦腫脹影響手術操作，則首先采取血腫穿刺術。采取過度通氣、脫水或調節頭位等措施，促使腦葉呈現下垂狀態，通過棉片、吸引器阻隔進行牽拉；分離蛛網膜則采用雙極電凝，若皮質動脈出血，需采取電凝燒灼；靜脈出血，需采取壓迫止血措施，逐步分離，直至島葉皮質。電凝穿刺無血管區，將不凝陳舊血液抽出(少量)，從而促使顱內壓降低，于島葉皮質做1個0.5～1.0cm的造瘺口，通過穿刺路徑至血腫腔，將血腫吸除(80%～90%)，若存在活動性出血，采取確切止血。于造瘺、清除血腫中持續采用吸引器、棉片牽拉。

1.3.2 B組：采取經顳葉皮質造瘺血腫清除術治療，麻醉方法同A組，沿顳中回處或腦溝將大腦皮質切開，注意避開重要血管、腦部功能區，做1個直徑1.5～2.0cm的造瘺口，通過穿刺路徑至血腫腔，牽開皮質(手持腦壓板)，明確血腫腔位置，使其充分顯露，將血腫吸除，若存在活動性出血，采取確切止血。兩組均根據實際情況留置血腫腔引流管，并進行反復沖洗，明確活動性出血消失，采用止血紗布覆蓋殘腔，縫合硬膜，參考術中顱內壓及腦組織塌陷情況謹慎決定是否采取去骨瓣措施。

1.4 觀察指標 (1)術后血腫情況。(2)兩組術前、術后采用生活質量綜合問卷(QOL)進行評估，得分越高，則可見生活質量越好。

2 結果

2.1 術后血腫情況 A組血腫清除率高于B組，血腫殘留量少于B組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后血腫情況比較

2.2 生活質量 A組術后6個月QOL評分較B組高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組生活質量比較分)

3 討論

高血壓性腦出血具有起病急驟、進展迅速等臨床特點，若未能得到及時有效治療，可能導致患者發生不同程度殘疾，病情嚴重者則可能危及生命。既往臨床多采取常規開顱手術治療高血壓性腦出血患者，但極易損傷局部腦組織，造成術后發生神經功能障礙，影響患者生活質量。因此，臨床針對高血壓性腦出血患者應選擇更為安全、有效、可靠的手術方式，以提高治療效果，降低病死率。

經顳葉皮質造瘺血腫清除術是目前臨床常用手術方式，操作簡便易行，在臨床推廣中較為容易，但其術中操作對腦皮質牽拉較大，從而導致術后血腫殘留相對較多，且水腫嚴重，不適宜作為最佳術式[2]。本文采取無牽拉技術輔助下經側裂-島葉入路顯微手術與經顳葉皮質造瘺血腫清除術對比，結果顯示，A組血腫清除率高于B組，血腫殘留量少于B組(P<0.05)。分析其原因，無牽拉技術輔助下經側裂—島葉入路顯微手術主要是將側裂池開放后，促使部分腦脊液釋放，從而一定程度降低顱內壓，還可擴大手術操作可視空間，可提高血腫清除效果，還有助于減少損傷周圍組織[3-4]。同時，該術式所采用的手術路徑相對較短，可明顯縮短手術時間，有助于減少術中并發癥[5]。本文結果還顯示，A組術后6個月QOL評分高于B組(P<0.05)，可見基底核區高血壓性腦出血患者采取無牽拉技術輔助下經側裂—島葉入路顯微手術治療，可明顯改善生活質量。

綜上可知，與經顳葉皮質造瘺血腫清除術相比，基底核區高血壓性腦出血患者采取無牽拉技術輔助下經側裂—島葉入路顯微手術治療，可提高血腫清除率，減少血腫殘留，改善生活質量。