經側裂入路顯微手術治療高血壓腦出血的療效及安全性

陳立峰 甘宗仁 福建省中醫藥大學附屬福鼎醫院神經外科，福建省福鼎市 355200

高血壓腦出血是最常見的腦出血病因之一，該病起病急，具有較高的致死率和致殘率[1]。通過手術清除血腫和止血是常用的治療方式，而根據不同出血量和出血部位，手術方式選擇也不同，將直接影響患者的預后。傳統的手術入路是經皮層進入血腫腔，但該種術式常面臨并發癥發生率高的問題[2]。經側裂入路顯微手術是較新的一種手術方式，本文主要探討經側裂入路顯微手術治療高血壓腦出血的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續納入2015年6月—2018年6月在我院就診的接受手術治療的高血壓腦出血患者。納入標準：(1)確診為高血壓腦出血；(2)發病在24h內，血腫量30 ～60ml，有手術指征；(3)同意手術治療。排除標準：(1)年齡在80歲以上；(2)有手術禁忌；(3)合并嚴重的其他系統疾?。?4)術前已經腦疝，尤其雙側瞳孔散大，考慮需要去骨瓣減壓者。最終納入94例患者，根據隨機數字表法，分為對照組和觀察組。對照組47例，男30例，女17例，年齡(59.32±6.08)歲，其中GCS評分>8分27例、5～8分17例、<5分3例；觀察組47例，男28例，女19例，年齡(58.93±6.26)歲，其中GCS評分>8分28例、5～8分15例、<5分4例。兩組患者的年齡、性別和GCS評分差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究符合臨床試驗倫理準則，并獲得醫院倫理委員會的許可。在入組前，已取得患方的知情同意。

1.2 方法 兩組患者全身麻醉后，對照組接受經皮層造瘺入路血腫清除術，具體為根據血腫位置，在血腫同側以馬蹄形顳瓣開顱，骨瓣直徑為6～8cm；“X”字型剪開硬腦膜，顯微鏡下在顳中回或顳上回血管稀疏處皮層造瘺，看到血腫后，清除血腫并徹底止血，之后進行原位嚴密縫合硬腦膜，放回骨瓣，逐層關顱；觀察組患者接受經側裂入路顯微手術，血腫同側標出側裂的投影位置，作改良翼點入路切口，一般為顳部耳前1cm，長6～8cm，小骨窗開顱，骨瓣直徑為3～4cm，無須處理蝶骨嵴；“X”字型剪開硬腦膜，在顯微鏡下于側裂區的額側銳性切開蛛網膜，釋放腦脊液，降低顱內壓力，充分保護重要側裂靜脈血管及大腦中動脈分支，分離顯露出島葉，在島葉血管稀疏處造瘺，見到血腫后清除血腫并徹底止血，之后進行原位嚴密縫合硬腦膜，放回骨瓣，逐層關顱。

術后，兩組患者均給予脫水降顱壓、營養神經、維持內環境穩定等綜合治療措施，術后48h復查頭顱CT，觀察血腫清除情況，測量殘余血量，出院后行康復治療并常規隨訪半年。

1.3 觀察指標 (1)兩組患者手術情況：包括手術時間、術后48h殘余血量、術后7d的GCS評分以及住院時長。(2)兩組患者的并發癥發生率：包括再次出血、腦梗死、繼發性癲癇和顱內感染。(3)兩組患者神經恢復情況：采用ADL分級法，對兩組患者術后恢復進行評價，1級為完全恢復日常生活，2級為部分恢復或可獨立生活，3級為需人幫助，拄拐行走，4級為臥床但保持意識，5級為植物生存狀態。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 觀察組的手術時間、48h殘余血量和住院時長均顯著小于對照組，術后7d的GCS評分則顯著高于對照組，兩組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較

注：*與對照組比，P<0.05。

2.2 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組的再次出血、腦梗死、繼發性癲癇和顱內感染等并發癥發生率均顯著低于對照組，兩組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的恢復情況比較 末次隨訪時，觀察組的ADL分級顯著優于對照組，兩組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者的并發癥發生率比較[n(%)]

注：*與對照組比，P<0.05。

表3 兩組患者ADL分級比較[n(%)]

3 討論

高血壓腦出血起病急、病情發展快，常引起腦組織嚴重損傷，而顱內血腫的占位效應還會誘發腦疝形成，引起患者死亡。因此對于出血量大的高血壓腦出血的治療，通過手術開顱清除血腫是最有效的治療方式之一，既可以止血也能快速降低顱內壓，這對于改善患者的預后具有非常重要的臨床意義[3]。隨著基層醫院神經外科專科醫師的培養和顯微鏡等設備的普及，越來越多的高血壓腦出血患者，可以在基層醫院得到更及時、有效的救治。而傳統的經皮層入路的方式并發癥多，最終的手術效果并不理想，發展和應用新的手術術式就顯得非常必要。

經側裂入路是一種較為新型的手術入路方式，由于高血壓腦出血在腦表面的投影是以側裂為中心，因此經側裂—島葉到達血腫部位的路徑也較短。相比經皮層入路，它的優勢在于[4-5]：(1)縮短了手術時間，在最短的時間內快速解除血腫對腦組織的壓迫，可以挽救更多存活的腦細胞；(2)通過釋放的腦脊液，可以快速降低顱內壓同時減少了不必要的機械牽拉；(3)不通過顳葉皮層入路則避免了對顳葉皮層的損傷，尤其位于優勢半球的高血壓腦出血，減少手術操作對于腦功能區的損傷，這對于促進患者術后功能的恢復具有重要的意義；(4)結合顯微外科技術，更容易暴露和控制出血部位，可以快速止血，減少殘余血量；(5)血腫的充分清除，減輕了術后腦水腫，加速了神經功能的修復；(6)如果遇到動脈瘤等突發狀況，更方便進行處理。

本文結果發現，觀察組手術后相比對照組，手術創傷小，手術時間顯著縮短，血腫得到更大程度的清除，術后的殘余血量顯著減少，且術后1周的GCS評分顯著高于對照組，說明經側裂入路顯微手術改善了患者的短期預后；在長期預后方面，末次隨訪時，觀察組的ADL分級顯著優于對照組，這顯示經側裂入路也促進了患者遠期的神經功能的修復，提高了患者的自理生活能力，同時并發癥監測也發現，觀察組的發生率均顯著低于對照組，充分論證了經側裂入路的安全性。

綜上所述，對于接受手術治療的高血壓腦出血患者，經側裂入路顯微手術具有更好的治療效果，可更加徹底清除血腫，降低并發癥發生風險，促進患者的神經功能恢復，值得臨床推廣。