后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療后Pilon骨折的療效分析

陶永飛 徐文強(qiáng) 田 鑫 陸 洋

1 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，江蘇省南京市 210028； 2 南京市江寧區(qū)中醫(yī)院骨傷科

Pilon骨折是指脛骨下段累及關(guān)節(jié)面的骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中治療難度較大的一種骨折，患者干骺端嚴(yán)重性粉碎性骨折，踝關(guān)節(jié)尤其是脛骨負(fù)重面嚴(yán)重受損，具有較高的致殘率，對(duì)患者生理以及心理均造成了嚴(yán)重不良影響[1-2]。據(jù)調(diào)查顯示：后踝骨折中后Pilon骨折占6%～8%[3]。單純后外側(cè)手術(shù)入路手術(shù)效果一般，患者踝關(guān)節(jié)功能無(wú)改善，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，治療效果不盡人意，現(xiàn)已無(wú)法滿足臨床需求，對(duì)于后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路在后Pilon骨折治療中的安全性、有效性是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的熱點(diǎn)。鑒于此，本文納入江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科和南京市江寧區(qū)中醫(yī)院骨傷科2014年10月—2018年10月收治的60例后Pilon骨折患者，對(duì)上述病例臨床資料展開(kāi)回顧性分析，其目的在于為后Pilon骨折患者提供一種安全、有效的治療方法，做出如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 基線資料 納入2014年10月—2018年10月時(shí)間段江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科和南京市江寧區(qū)中醫(yī)院骨傷科收治的60例后Pilon骨折患者，以“入院順序奇偶性”分為對(duì)照組(30例)、研究組(30例)。研究組女11例，男19例，年齡28～76歲，平均年齡為(52.62±6.44)歲；受傷時(shí)間2～8h，平均時(shí)間為(5.06±1.54)h；受傷原因：交通事故傷、摔傷、其他例數(shù)之比為20∶9∶1；受傷部位：左側(cè)、右側(cè)數(shù)之比為14∶16；骨折以AGH分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型例數(shù)之比為8∶17∶5；軟組織損傷程度：1度、2度例數(shù)之比為16∶14。對(duì)照組女12例，男18例，年齡29～75歲，平均年齡為(52.69±6.41)歲；受傷時(shí)間3～7h，平均時(shí)間為(5.08±1.49)h；受傷原因：交通事故傷、摔傷、其他例數(shù)之比為19∶10∶1；受傷部位：左側(cè)、右側(cè)例數(shù)之比為13∶17；骨折分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型例數(shù)之比為9:15:6；軟組織損傷程度：1度、2度例數(shù)之比為15∶15。性別、年齡、受傷時(shí)間、受傷原因、軟組織損傷程度、骨折分型等基線資料兩組相比，P>0.05，可比較。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)此研究批準(zhǔn)。②年齡均在18周歲以上。③均經(jīng)MRI以及CT診斷。④精神正常、意識(shí)清醒。⑤患者以及家屬對(duì)本次研究知情，且簽署“知情同意書(shū)”。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期、妊娠期女性。②中途從本次研究退出者。③合并心衰、呼衰者。④合并惡性腫瘤者。⑤臨床資料不齊全者。⑥存在精神分裂癥、嚴(yán)重心理障礙、抑郁癥者。⑦存在血液系統(tǒng)疾病、手術(shù)禁忌證者。⑧其他部位骨折者。⑨病理性骨折、開(kāi)放性骨折者。⑩合并重大感染、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法 對(duì)照組采用后外側(cè)手術(shù)入路治療：協(xié)助患者采取仰臥位，取一長(zhǎng)枕墊在患者患肢小腿下方，將止血帶綁在同側(cè)大腿的根部，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路，在跟腱外側(cè)沿著腓骨長(zhǎng)軸做一縱行切口，適當(dāng)向外延伸，從跟腱外側(cè)腓腸神經(jīng)的內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)入，將后踝后外側(cè)骨塊暴露，向后踝內(nèi)側(cè)將軟組織分離，將部分脛后肌腱腱鞘剝離后露出踝內(nèi)側(cè)骨塊，將后踝內(nèi)外側(cè)骨塊翻開(kāi)后復(fù)位內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷的軟骨塊，而后復(fù)位后踝內(nèi)外側(cè)骨折塊，在C型臂X線機(jī)下確認(rèn)復(fù)位滿意后，用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，根據(jù)骨折塊數(shù)量、大小以空心加壓螺釘(1～4枚)固定，最后將外踝骨折塊切開(kāi)復(fù)位，以鋼板重建并固定，術(shù)后予以抗感染等對(duì)癥治療。研究組采用后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療：協(xié)助患者采取仰臥位，取一長(zhǎng)枕墊在患者患肢小腿下方，將止血帶綁在同側(cè)大腿的根部。先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，將后踝外側(cè)骨折塊暴露并復(fù)位，結(jié)合骨折塊大小以空心加壓螺釘(1～2枚)固定，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，沿著脛骨后肌腱在踝關(guān)節(jié)外側(cè)做一切口，將趾長(zhǎng)屈肌腱、脛后肌腱向前方牽開(kāi)，向后方牽開(kāi)血管神經(jīng)束，將后內(nèi)外側(cè)骨折塊外緣顯露出，確保脛后肌腱腱鞘得以保留，將移位的后內(nèi)側(cè)骨折塊復(fù)位，結(jié)合骨折塊的數(shù)量、大小以鋼板或者螺釘從內(nèi)向外將內(nèi)側(cè)骨塊固定，在C型臂X線機(jī)下確認(rèn)復(fù)位滿意后，經(jīng)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口對(duì)外踝進(jìn)行復(fù)位、固定，如果患者脛腓下聯(lián)合關(guān)節(jié)不穩(wěn)，以螺釘固定，術(shù)后予抗感染等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) (1)比較臨床治療優(yōu)良率：以AOFAS(美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì))評(píng)定方法為依據(jù)，滿分為100分，具體包括疼痛(總分40分)、對(duì)線(總分10分)、功能(總分50分)。AOFAS評(píng)分在90～100分判定為優(yōu)，75～89分判定為良，50～74分判定為可，50分以下判定為差。總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[4-5]。(2)并發(fā)癥：主要為屈肌腱攣縮、血管神經(jīng)損傷、切口感染發(fā)生率。(3)平均骨折愈合時(shí)間：隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)所有研究對(duì)象平均骨折愈合時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療優(yōu)良率對(duì)比 研究組臨床治療優(yōu)良率顯著比對(duì)照組高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床治療優(yōu)良率對(duì)比[n(%)]

注：兩組優(yōu)良率比較，χ2=7.954 2，P=0.004 8。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著比對(duì)照組低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

注：*與對(duì)照組比較，χ2=5.454 5，P=0.019 5。

2.3 兩組平均骨折愈合時(shí)間對(duì)比 研究組平均骨折愈合時(shí)間為(10.26±1.25)周，對(duì)照組平均骨折愈合時(shí)間為(13.62±1.87)周。研究組平均骨折愈合時(shí)間顯著比對(duì)照組短(t=8.181 8，P=0.000 0<0.05)。

3 討論

后Pilon骨折是一種極為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者普遍伴有嚴(yán)重軟組織損傷[6]。目前臨床對(duì)于后Pilon骨折的損傷機(jī)制普遍認(rèn)為與以下兩點(diǎn)有關(guān)：(1)高能量損傷：多見(jiàn)于嚴(yán)重交通事故或者從高處跌落，極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面破碎、塌陷，骨折對(duì)位較差，軟組織損傷嚴(yán)重，部分患者還伴有腓骨骨折，并發(fā)癥較多，預(yù)后普遍較差[7]。(2)低能量損傷：會(huì)導(dǎo)致患者脛骨遠(yuǎn)端骨折呈現(xiàn)“螺旋形”，關(guān)節(jié)面損傷程度較輕，不一定發(fā)生腓骨骨折，且并發(fā)癥較少，預(yù)后相對(duì)較好[8]。目前臨床普遍認(rèn)為后Pilon骨折的治療重點(diǎn)是盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，且固定良好[9-10]。單純后外側(cè)手術(shù)入路復(fù)位難度以及固定難度較大，術(shù)后極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，治療效果較差[11]，主要是由于后踝內(nèi)側(cè)缺乏韌帶附著，不能通過(guò)韌帶的牽拉進(jìn)行間接復(fù)位，另外脛后肌腱腱鞘與后內(nèi)側(cè)骨塊貼附緊密，單純后外側(cè)手術(shù)入路，會(huì)將內(nèi)側(cè)骨塊暴露，剝離大量的軟組織，另外后側(cè)放置內(nèi)固定物，會(huì)導(dǎo)致脛后肌腱激惹，引發(fā)一系列不適癥狀[12]。

本研究示：研究組臨床治療優(yōu)良率顯著比對(duì)照組高，并發(fā)癥發(fā)生率顯著比對(duì)照組低，平均骨折愈合時(shí)間顯著比對(duì)照組短，P均<0.05。說(shuō)明后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路在后Pilon骨折治療中的安全性、有效性較高。主要原因?yàn)椋汉笸饴?lián)合后內(nèi)側(cè)入路中后外側(cè)切口顯著比后內(nèi)側(cè)長(zhǎng)，因此后外側(cè)切口為主要切口，內(nèi)側(cè)切口則為輔助切口，可以兼顧合并外踝骨折，在骨折線的兩端對(duì)同一后Pilon骨折塊進(jìn)行把持復(fù)位，在直視下可取得滿意的復(fù)位效果，具有良好的抗剪切力，穩(wěn)定性較高，同時(shí)盡可能地保護(hù)骨折部位軟組織、血供，減輕對(duì)骨折部位血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合，有助于患者及早接受功能鍛煉，與單純后外側(cè)手術(shù)入路比較，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已得到臨床高度認(rèn)可與贊同。

綜上所述：后Pilon骨折患者采納后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療，可有效改善患者足踝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，縮短骨折愈合時(shí)間，極大地改善了患者生存質(zhì)量及預(yù)后，值得臨床信賴(lài)并將該手術(shù)方法大力推廣。