14例子宮背帶式縫合術后患者再次妊娠結局分析

田 蘋，于海燕

（山東省濟寧市任城區婦幼保健院產科，山東 濟寧 272000）

本研究對本院行子宮背帶式縫合術的產婦進行隨訪，并對14例術后再次妊娠患者的妊娠結局進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究時間確定為2008年11月～2015年3月，選擇我院行剖宮產、術中出血且采取背帶式縫合術治療的患者進行隨訪，14例再次妊娠并于本院終止妊娠。14例行背帶縫合時年齡21～36歲，平均年齡（25.5±3.79）歲。其中初產婦13例、經產婦1例。剖宮產指征：胎兒心率過低或過高、頭盆不稱、巨大兒、重度子癇前期，高血壓。產婦產后出血的主要危險因素有宮縮乏力、羊水過多、巨大兒、胎盤粘連和頭盆不稱等，本次研究均有再次妊娠要求，不進行絕育術。

1.2 方法

子宮背帶式縫合術流程如下：圓針從患者子宮右側進行進針，選擇0～1好可吸收縫合線70 mm，進針位置：右側切口下3 cm與距離右側頂端3 cm的交接點。進針需穿透子宮肌層和蛻膜層，并在子宮切口上方3 cm出出針。從右側子宮底外的1/3交界處繞過，到達子宮后壁骶韌帶的上放處縫針。在子宮前壁相對應的位置進針，注意穿透子宮肌層和蛻膜層，在宮腔水平位置出針到左側后壁處，采用垂直繞過的方式將縫線繞至子宮前壁處。繞過子宮左側，在切口中外1/3處與左側切口3 cm處進行再次進針，在相對應的切口下側2 cm處出針。在縫合的過程中手術助手需用適當力度擠壓患者的子宮，使縫合線緩慢、漸進的拉緊。當患者的子宮變小后，在切口下放進行收尾，并打結。需要注意捆綁的力度，不得過于松弛或過緊。縫合后觀察患者是否有陰道活動性出血情況，若無出血則常規關腹，完成手術治療。

1.3 治療分析治療

對患者進行術后方面回訪和長期電話隨訪，回訪的內容主要有以下幾點：患者常規惡露排出時間、月經回訪情況、是否有遠期并發癥和術后再次妊娠情況。對患者的各項指標均進行整理和分析，綜合評價。

2 結果

2.1 術后恢復情況

本組資料中14例患者，首次行子宮背帶式縫合術，術中出血量400～1200 mL，平均出血量757.14 mL，手術時間55～122 min，平均79.5 min。術后腸功能恢復時間24～48小時，平均31.5小時。月經恢復時間5～11個月，平均恢復時間（8.14±1.75）個月，與術前對比，無明顯周期及經量的改變。14例患者術后均無宮腔粘連發生。

2.2 術后再生育狀況

本次治療的14例患者術后無明顯腹痛癥狀，且治療對患者的性生活無影響，有再次妊娠的意愿。14例患者均有再妊娠意愿，術后均無明顯腹痛，且性生活均無影響。術后共妊娠20次，均為自然受孕，意外妊娠而行人工流產者6例、因胎兒發育異常于妊娠中期引產1例，其余13例均成功分娩。再妊娠時間距離為術后12～90個月，平均時間為（53.6）個月，均系剖宮產終止妊娠，再次手術中未見子宮形態異常。前置胎盤1例、胎盤粘連3例，無胎盤植入、盆腔粘連5例，3人術中出血大于800 ml，其中1例出現產后出血（1000 mL），見表1、表2。

3 討論

產后出血是導致產婦死亡的主要因素，臨床統計發現產后出血所導致產婦約占1/4。針對常規產婦出血治療無效的患者并具有再次妊娠需要的患者可采用子宮動脈結扎術、子宮背帶式縫合術和髂內動脈或子宮動脈栓塞術等。手術治療效果對比分析上看，當前臨床上并無權威文獻證實治療方法更佳[2]。本次研究的子宮背帶式縫合術原理如下：通過人為機械性縱向擠壓患者的子宮平滑肌，可直接擠壓子宮壁的供狀血管，使出血明顯減少。局部按壓有助于血液凝結形成血栓，達到止血目的。血流減少可促進子宮肌層缺血，刺激子宮再次收縮，壓迫出血血竇并使血竇關閉。子宮背帶式縫合術能夠減少最宮腔的直接接觸，損傷小，子宮保留程度好。對于產后出血但有再次妊娠要求的患者可選擇子宮背帶式縫合術作為首選壓迫縫合方式。

子宮壓迫縫合術遠期影響主要是對下次妊娠的影響：子宮壓迫縫合術并不影響再次妊娠，已有很多子宮壓迫縫合術后妊娠的報道，并沒有出現嚴重的妊娠期并發癥。錢亮[4]報道子宮背帶式縫合術后，有異常惡露及月經紊亂的情況，本研究分析的例數不多，故未發現有惡露異常及月經紊亂者。

自子宮背帶式縫合技術在國內推廣以來，多項研究報道表明此技術能成功的治療產后出血，但是術后再妊娠情況的相關報道較少。隨著我國二胎政策的開放，采用子宮背帶式縫合術治療的患者或將有再次生育的需要，因此在臨床治療中觀察子宮背帶式縫合術的長期效果和對患者再次妊娠的影響具有重要意義。本研究中，對14例行子宮背帶式縫合術后，再次妊娠患者的妊娠結局進行分析。14例均自然受孕，1例因胎兒發育異常妊娠中期引產，其余13例均成功分娩，均為剖宮產結束妊娠。盆腔粘連5例（表2），其中3例在背帶縫合術中，聯合使用局部“八字”縫合，再次手術時發現子宮前壁與大網膜、膀胱返折、腹直肌有不同程度的粘連，且子宮表面均見炎性充血，另外，研究中有一例再次妊娠出現后壁前置胎盤，該婦子宮背帶式縫合時，也聯合了子宮后壁的局部“八字”縫合，筆者認為，盆腔粘連的形成與術式的選擇、術者的手法有關，術者需掌握好捆綁子宮時的力度，且盡量避免聯合使用局部縫扎的方法。此5例的術后腸功能恢復時間較長，均≥40 h，形成盆腔粘連的原因可能與此有關，剖宮產術后關注腸功能恢復，避免粘連產生。

表1 14例行子宮背帶縫合術后再次妊娠情況

表2 5例再次手術盆腔粘連情況

胎盤粘連3例，其中2例，在兩次剖宮產術期間流產次數大于2次，另一例子宮背帶式縫合術中聯合使用局部“八字”縫合，筆者認為，胎盤粘連的形成，與背帶式縫合并無直接關聯，與孕產次、術中宮腔操作有關。

14例產婦，再次剖宮產術中，7例出血量大于500 ml，3例大于800 ml，1例出血量1000 ml，其中：巨大兒1例、巨大兒并胎盤粘連1例（此2例上次剖宮產即為巨大兒），胎盤粘連出血1例，其余4例宮縮乏力，有產后出血、子宮背帶式縫合病史的孕婦，再次剖宮產時，要預防再次產后出血，尤其預防前次手術出血的病因。

關于子宮背帶式縫合術再次妊娠的分娩方式選擇，臨床推薦剖宮產，對于瘢痕子宮或帶有背帶縫合術史，選擇自然分娩時會對子宮造成壓迫，增加子宮破裂風險。在本次研究中，患者在了解風險后均選擇剖宮產結束妊娠，現國內外剖宮產后陰道分娩（VBAC）成功的案例逐年增加，但子宮背帶式縫合后陰道分娩未見報道，是否可行，還需進一步探討。臨床相關研究發現，子宮背帶式縫合術后再次妊娠將增加再次產后出血、前置胎盤、胎盤置入或子宮破裂等風險。從本次研究結果統計上看，患者再次妊娠后有1例出現胎盤前置，1例再次產后出血，其余患者無并發癥出現。經分析原因與本次研究所選擇的樣本量過少，未進行大樣本數據分析有關。

綜上所述，子宮背帶式縫合術治療剖宮產術中產后出血簡便易行，對于剖宮產術后月經、生育功能、妊娠結局等未發現明顯影響，值得臨床推廣運用，術中聯合子宮局部縫合，是造成盆腔粘連的主要原因，臨床中盡量避免。