全面質量管理在提高醫保病案編碼準確率時的應用

近年來，計算機技術不斷得以發展和提高，醫學研究技術與計算機技術聯合發展發揮的作用越來越重要。在臨床上最原始、最基礎的醫療信息便是病案，其應用價值越來越高，應用范圍涉及到多個領域，如保險、醫院科研教學、醫療糾紛以及工傷事故鑒定等。病案質量能夠具體表現出醫院醫療的基礎以及質量，同時能夠真實有效地反映出醫院醫護人員的實際業務技能以及醫療水平。為了能夠更好地發揮醫保病案的價值，需要分析預測醫保病案信息，進而給醫院管理提供重要的決策依據，醫院應當重點關注醫保病案質量的提升工作，全面實施醫保病案質量管理。

一、資料和方法

（一）一般資料。對2018年1月至2018年12月期間本院200份住院病案開展回顧性分析，2018年1月至6月均為常規管理，2018年7月至2018年12月均為全面質量管理。

（二）方法。從以下幾個方便來開展全面質量管理活動，主要包含：1.計劃階段。明確全面質量管理的目的所在，從源頭開始質量把關，管控好病例書的書寫和保存，制定針對醫護人員進行培訓的計劃，包含相關的規章標準和制度、病歷質量、病理檢查方案、病歷質量控制標準以及獎懲措施等內容。2.執行階段。（1）對編碼系統全面升級，引進新質控系統查漏補缺。強化醫護人員思想上對于病歷質量的重視和教育，增強工作人員的責任理念和質量意識。加強編碼員院內、院外的培訓學習，提高疾病和手術操作分類基本知識的掌握程度，提高編碼水平。通過開展講座和培訓課程來提高醫護人員對于相關法律法規的了解并對病歷提高重視和認知，讓醫護人員能夠深刻體會到自己的職業素質以及業務技能等方面均可通過病歷得以體現，全民反映出實施診斷治療的過程。病歷質量控制需要醫護人員之間相互配合形成一個系統的工程。作為病歷質量監控的負責人，科主任的任務在于提高質控醫師和醫護人員的責任心。（2）上一階段所制定的培訓計劃要及時落實，醫護人員通過參與培訓能夠熟悉了解相關的獎懲措施以及病歷質量評價標準，按照標準正確書寫病例，嚴格按照規章標準進行工作。對于實習、進修以及新入職的醫護人員則需要在上崗前進行培訓并加強培訓力度，由上級醫師進行指導，通過專題講座讓新人熟悉病歷書寫的規范要求以及電子病歷系統的使用方法。各個科室由科主任作為領導負責人，重視質量控制和質量管理兩部分內容，定期或不定期檢查科內病例質量，監督本科室的病歷質量監控小組開展工作的狀況。醫院可以組織專家定期進行質量檢查，采取抽查病例的方法，發現有缺陷存著則及時反饋給醫院內網，讓科主任能夠及時了解到科室病歷質量存在的問題并重點管理薄弱環節。（3）更新升級電子病歷系統，推廣醫護人員使用規范化的電子病例模板，包含科內專用模板以及全院通用模板等。經由病歷質量管理委員會審核通過后即可投入院中使用，替換原有的傳統書寫能夠有效提升工作效率，縮短登記時間。利用計算機系統設定書寫各個病例記錄的時間，督促醫師及時完成書寫、簽字和打印，并提交病例，結合全程質控和關鍵點質控兩方面，重點關注監管時效問題，把控病例環節的質量情況。3.檢查階段。檢查前面兩個階段中工作開展的情況，評估工作效果，檢查病歷在各個環節中以及終末所取得的質量，檢查時發現缺陷或問題時，總結并及時整改落實。4.處理階段。及時反饋并歸納分析檢查中出現的問題，根據問題采取針對性的整改措施，并將結果納入績效考核與獎懲措施掛鉤。在實行計劃過程中一旦出現新的問題便找尋發生的原因以及相應的解決措施，醫護人員之間相互學習和借鑒。針對每月檢查常見的錯誤，組織編碼員進行學習和討論，遇到編碼員不懂的情況，由專人向省內外其他醫院的專家請教。給各個臨床科室組織病案首頁填寫的培訓，加強病案管理人員與臨床醫師的溝通和學習，遇到的臨床知識把握不準時，需及時請教醫師，也可請相關醫師就相關問題進行授課。

（三）觀察指標。評價住院病案在實行全面質量管理前后的得分情況、返修率以及病案甲級率。將病案等級分為甲級、乙級和丙級（＞90分為甲級，≤90、≥75分為乙級，＜75分為丙級）。

（四）統計學方法。采用SPSS18.0軟件研究內的數據開展分析，采用均數±標準差表示計量資料，實施t檢驗，采用率表示計數資料，開展X2檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

二、結果

（一）對比實施全面質量管理前后的病案質量評分以及返修率。研究顯示實施全面質量管理之后病案質量評分顯著高于實施前，返修率顯著低于實施前（P＜0.05），見“表1”。

表1 對比實施全面質量管理前后的病案質量評分以及返修率

（二）對比實施全面質量管理方法前后病案等級分級情況。研究顯示實施全面質量管理后病案甲級率顯著高于實施前（P＜0.05），乙級率顯著低于實施前（P＜0.05）。詳情見“表2”。

表2 對比實施全面質量管理方法前后病案等級分級情況

三、討論

在全面質量管理實行之前培訓由病歷質量管理委員會負責安排組織醫護人員，內容包含全面質量管理的理論知識、實施過程中的基本要求和標準、實施流程以及所用的工具和統計方法，讓醫護人員對全面質量管理清楚了解，認識到開展此活動的意義和目的，快速將理論知識融入實際工作中使用。本次研究發現影響病案編碼準確率的因素主要包括：1.醫師對病案書寫特別是首頁信息的書寫不夠重視。2.主要診斷順序填寫不準確。3.主要診斷命名填寫不規范。4.病案的其他信息不全。5.編碼員對工作缺乏責任、臨床知識水平不足、專業技能水平不足。本次實施全面質量管理后抽查病案檢查結果發現相較于實施管理之前，病案甲級率、質量評價得分以及返修率均得到顯著的改善。原因在于從根本上確立各類醫務人員對于病案的責任，制訂各類醫務人員對于病案的工作標準，有助于強化醫務人員工作的責任意識、質量意識以及法律意識。通過醫院三級網絡平臺以及戴明環的應用，有效控制了病案書寫質量，高效促進編碼準確率的提高，全院編碼準確率提升。

綜上所述，將全面質量管理應用在醫保病案管理工作中則可以通過不斷改進醫護人員的認知了解，提高責任心和專業素質、技能，提升醫保病案編碼準確率。