壓舌板輔助法在可彎曲喉罩置入中的應用

熊婷婷， 王莉莉， 金玲艷， 姚毅真， 周建文

復旦大學附屬上海市第五人民醫院麻醉科，上海 200240

可彎曲喉罩的通氣管內壁含有鋼絲，如加強型氣管導管一樣，具有抗折和抗扭曲的特性，在頭頸、上軀干及上肢手術中得到廣泛應用。但由于可彎曲喉罩的獨特設計，徒手置入時較普通喉罩有難度，且容易發生喉罩前端扭轉或打折等情況。傳統的放置方法為標準手指引導法[1]：用示、中兩指夾住通氣管與通氣罩連接處，開口向下頜，前端緊貼門齒內側，喉罩背面緊貼硬腭由示指推入，至通氣罩嵌合在咽腔內不能再前進為止。患者舌體肥大或操作者手指相對短小時，該過程中可能發生喉罩置入困難，或喉罩對位不佳甚至喉罩反轉。本研究探討了使用壓舌板輔助可彎曲喉罩放置(專利號：ZL201721668966.8)的可行性，為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院倫理委員會批準(批件號：[2017]倫審第[094]號)，患者本人簽署知情同意書。選取擇期擬于可彎曲喉罩全麻下手術的患者64例，排除存在精神疾病、口咽部及頸部占位或有放療史、存在哮喘及不穩定性心絞痛、6個月內發生過心肌梗死以及不能理解研究方案的患者。患者ASA Ⅰ～Ⅲ級，年齡18～80歲，體質量40～90 kg, 體質指數(BMI)18～30 kg/m2，性別不限。采用隨機數字和信封盲法將患者分為標準手指引導組和壓舌板輔助組(圖1)，每組32例。

圖1 壓舌板輔助可彎曲喉罩置入法

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁食8 h，禁飲4 h，無術前用藥?；颊呷胧液筮M行常規心電監護，開放外周靜脈。根據體質量選擇大小合適的可彎曲喉罩(30～50 kg：3號；50～70 kg：4 號；70～100 kg：5號)?；颊卟捎妙^頸部中立位。麻醉誘導：依次經靜脈給予舒芬太尼0.1～0.3 μg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.3～0.6 mg/kg，待患者意識和睫毛反射消失、下頜松弛后放置可彎曲喉罩(TFX公司，美國)。麻醉誘導后，采用標準手指引導法或壓舌板輔助法置入喉罩，并記錄喉罩置入時間及放置次數。

置管后，在測壓儀(Covidine公司，德國)監測下給套囊充氣，并將套囊壓力控制在40 cmH2O[2]；然后接麻醉機(Primus麻醉機，Drager公司，德國)行機械通氣，通氣模式：容量控制，氧流量2 L/min、潮氣量8～10 mL/kg、呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2。觀察容量控制呼吸下，患者的氣道峰壓及呼出CO2波形。確定患者通氣滿意后，將呼吸模式調為手動，測定喉罩通氣下的口咽部泄露壓：將通氣環路的呼氣活瓣壓力調至30 cmH2O、氧流量調至3 L/min，氣道壓力逐漸升高至平臺時的壓力即為漏氣壓。漏氣壓達30 cmH2O時則停止測量。用纖維支氣管鏡(Karl Stoze，德國)觀察喉罩對位情況，并對纖維支氣管鏡外接的顯示屏，進行手機拍照留存。照片導出后進行對應隨機號的編號。

術中采用靜吸復合麻醉維持，術畢自然蘇醒后拔除喉罩，送術后恢復室繼續觀察，出室前評估咽痛情況。術后24 h進行第2次咽痛隨訪。將纖維支氣管鏡視野照片集中交由不參與研究的麻醉醫師進行評分：1分為兩側聲帶未見；2分為兩側聲帶和前會厭可見；3分為兩側聲帶和后會厭可見；4分為僅兩側聲帶可見[3]。

2 結 果

2.1 患者一般資料比較 兩組各剔除1例患者。結果(表1)表明：兩組患者性別、年齡和BMI構成差異無統計學意義，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者纖維支氣管鏡視野評分比較 結果(表2)顯示：壓舌板輔助組纖維支氣管鏡視野評分1分者少于標準手指引導組，評分4分者多于標準手指引導組(Z=-4.241，P<0.001)。

表2 兩組患者纖維支氣管鏡視野評分比較 n(%)

2.3 兩組患者口咽部泄漏壓及置管時間比較 壓舌板輔助組口咽部泄露壓[(27.1±2.0)cmH2O]高于標準手指引導組[(24.2±3.1) cmH2O；t=-4.4742，P<0.001]。壓舌板輔助組置管時間[(29.8±5.3) s]長于標準手指引導組[(13.7±2.5) s；t=-15.1710，P<0.001]。

2.4 兩組患者喉罩置入成功率比較 標準手指引導組有2例患者行二次喉罩置入，壓舌板輔助組無二次放置情況。壓舌板輔助組和標準手指引導組首次置管成功率差異無統計學意義(100%vs93.55%)。兩組患者術后均未發生咽痛。

2.5 兩組2例剔除患者情況 標準手指引導組有1例患者由于徒手放置困難，改用喉鏡輔助置入，統計分析時予以剔除，該例患者發生了術后咽痛，術畢蘇醒即刻視覺模擬評分法(VAS)評分2分、術后24 h VAS評分1分，未做特殊處理。壓舌板輔助組有1例患者由于壓舌板放置困難改用標準手指引導法放置喉罩，放置3次后成功，術畢拔除喉罩時喉罩背面帶血，患者蘇醒即刻VAS評分3分，術后24 h VAS評分1分，未做特殊處理。

3 討 論

本研究嘗試用壓舌板輔助改善可彎曲喉罩的置入過程，與標準手指引導法相比，壓舌板輔助放置時的纖維支氣管鏡視野評分更高，喉罩對位更好。BMI相對較高的患者使用壓舌板輔助置入法效果較好，提示對于舌體相對肥大的患者，壓舌板輔助放置可彎曲喉罩可能更有優勢。此外，有的患者喉罩對位不佳，但仍能保證較好的口咽部密閉及較好的通氣效果，滿足手術需要，這可能是由于患者的肺順應性好，氣道峰壓較低且低于口咽部密閉壓。

喉罩的密封性受套囊壓力[4]、喉罩對位[5]、頭頸部體位及喉罩型號的影響[6]。本研究中為了排除套囊壓力對口咽部密閉壓的影響，喉罩套囊充氣后均用套囊充氣測壓儀控制套囊的壓力在40 cmH2O[2]。不同的頭頸體位會對喉罩的口咽部密閉壓產生不同的影響[6]，本研究中，所有患者均采用頭頸部中立位。為避免喉罩型號對實驗結果可能的影響，本研究根據文獻[7]選擇BMI為18～30 kg/m2的患者，并根據患者體質量及廠商推薦選擇喉罩。本研究發現，壓舌板輔助置入組口咽部泄露壓更高(P<0.001)，提示口咽部密閉性更優。

術后咽痛與套囊壓力和喉罩置入操作損傷有關[8]。兩組患者中均發生1例咽痛，但由于2例患者均違背了研究方案，在統計分析時予以剔除。其中，標準手指引導組中1例患者徒手放置困難，改用喉鏡輔助置入；壓舌板輔助組中1例患者壓舌板放置困難，改用標準手指引導法放置，放置3次。2例患者術后24 h咽痛評分均低于3分，均未做特殊處理。納入統計分析的62例患者均未發生術后咽痛情況；而且，標準手指引導放置喉罩與壓舌板輔助放置喉罩首次放置成功率均較高，分別為93.55%、100%。

本研究存在一定的局限性：(1)在試驗設計時未考慮到張口度對口咽部密閉壓[9]和置入的影響，導致1例患者因張口度較小而壓舌板輔助置入失??；(2)雖然在患者選擇上采用了隨機和盲法，但對于操作者仍為開放性試驗，不能避免操作偏倚，但是標準手指引導組操作時間更短，可能提示操作偏倚性較??；(3)本研究選擇的患者BMI≤30 kg/m2，不能說明該方法是否適用于BMI>30 kg/m2的患者。

綜上所述，壓舌板輔助法置入可彎曲喉罩可明顯提高喉罩對位準確率，提高喉罩口咽部密閉性，且不增加術后咽痛的發生率。但是，1例張口度較小的患者壓舌板輔助置入喉罩失敗，可能提示壓舌板輔助法不適用于張口度小的患者。本研究為臨床放置可彎曲喉罩提供了一種新的方法，下一步將針對BMI>30 kg/m2的肥胖患者進行研究。