個體化持續改進對胸痛中心救治急性心肌梗死患者效率的影響

姜海濱， 董 豐， 陳 浩， 王仁榮， 李 錄， 黃 強， 何紫千， 楊承健

無錫市第二人民醫院心內科，無錫 214000

作為死亡率較高的危重疾病，急性心肌梗死的早期診斷及治療很重要[1]。近年來，急性心肌梗死的救治已由在心血管內科介入治療、藥物溶栓等措施，轉向建立胸痛中心，運用現代信息手段和轉運體系進行救治，使救治銜接更加緊密，大幅縮短從發病到血管開通、恢復心臟血流灌注的時間，最大程度保留患者的健康心肌。胸痛中心規范化建設顯著提高了急性心肌梗死院前急救和院內救治的效率，縮短了救治時間，使更多心肌梗死患者能在指南推薦的時間內接受救治[2]。我國的胸痛中心建立較歐美發達國家稍晚，但是自從建立以來，通過資源優化整合、規范流程管理，縮短了急性心肌梗死患者的救治時間，提高了救治效率[3]。在胸痛中心的建設中，通過持續改進可以完善運作規范和提高銜接流暢度，從而進一步提高救治效率。本院胸痛中心(2015年國內第一批入選標準版)，通過個體化持續改進，救治效率明顯提高， 本研究對此進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017 年1月至4月和2019年1月至4月在無錫市第二人民醫院胸痛中心急診接受經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的急性ST段抬高型心肌梗死患者125例。所有患者的診斷符合中華醫學會心血管病學分會標準[4]。排除標準：罪犯血管自行再通患者。將2017 年1 月至4月就診患者設為對照組(73例)，將2019年1 月至4月就診患者設為改進組(52 例)，將本院胸痛中心個體化持續改進前后急性ST段抬高型心肌梗死患者的救治情況進行比較。

1.2 藥物及手術治療方法 PCI術前抗血小板首次負荷劑量：阿司匹林300 mg嚼服+氯吡格雷600 mg口服，或阿司匹林300 mg嚼服+替格瑞洛180 mg口服。參考患者發病時心電圖表現以及術中冠狀動脈造影結果判定梗死相關動脈(infarctrelated artery, IRA),僅處理IRA，術中處理包括冠狀動脈內球囊擴張成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)、血栓抽吸、支架植入。手術操作均由經驗豐富的冠狀動脈介入醫師完成。

1.3 個體化持續改進 針對本院胸痛中心的特點，采取的個體化持續改進措施為：(1)發揮地區優勢，應用射頻腕帶識別患者，做到準確快速的患者識別；(2)完善備班制度，加速啟動導管室，增加繞行急診比例；(3)心血管醫師直接參與急診排班，會診快速到位；(4)加強醫護人員培訓，強化理論知識教育，強化心電圖及胸痛專科知識；(5)定期召開質量改進會，與基層醫師、急救中心醫師、急診醫師、導管室人員開展聯合例會，討論典型病例流程，排查節點，優化救治流程；(6)與心電圖室、檢驗科、心超室等輔助科室溝通協調，縮減輔助檢查等時間，選用診斷速度更快、特異性更高的心肌損傷診斷標志物；(7)持續改進導管室備藥品種和數量配置。

1.4 觀察指標 比較患者年齡、性別，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥情況，持續性房顫情況以及左心室射血分數(LVEF)。觀察首次醫療接觸-球囊擴張時間(first medical contact to balloon, FMC2B)、門-球時間(door to balloon, D2B)、穿刺-球囊時間(puncture to balloon, P2B)、住院時間(length of stay, LOS)、住院費用(hospitalization expense)以及FMC2B、D2B達標率。同時比較兩組患者PCI術后在院期間發生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACEs)的情況，主要包括惡性心律失常、新發心力衰竭、非致死性再梗死、全因性死亡、支架內血栓、出血事件等。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況比較 結果(表1)顯示：兩組患者的年齡、性別，合并癥情況(高血壓、糖尿病、高脂血癥、持續性房顫)，LVEF等差異均無統計學意義。治療后，IRA恢復心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流3級，植入的支架貼壁良好，IRA殘余狹窄小于20%。

表1 患者基線情況

2.2 兩組患者手術及住院指標比較 結果(表2)顯示：改進后D2B、P2B、FMC2B、住院時間均較改進前縮短(P<0.05)；改進后住院費用無增加。改進前后D2B達標率差異無統計學意義[(85.37±15.34) minvs(72.66±19.98) min]；改進后FMC2B達標率(78.08%，57/73)較改進前(67.31%，35/52)升高(P=0.028)。

表2 兩組患者手術及住院指標比較

D2B：門-球時間；P2B：穿刺-球囊時間；FMC2B：首次醫療接觸-球囊擴張時間

2.3 住院期間預后情況 結果(表3)顯示：共26例患者發生MACEs，其中對照組患者20例、改進組患者6例；兩組患者MACEs差異無統計學意義。

表3 兩組患者住院期間預后情況

MACEs：主要不良事件

3 討 論

持續改進是一種管理概念，指逐漸、連續地改進，是在全面質量管理基礎上發展起來的工作方法。與既往注重醫療水平的管理理念相比，該理念以系統論為理論基礎，強調持續的、全程的質量管理；與以往的管理理念相比，其更注重過程管理、環節控制[5]。而個體化持續改進是針對不同的城市區域、胸痛中心的特點，分析缺陷和不足，針對性地進行持續改進，以期補齊短板，獲得更加完善的救治流程，提高急性心梗患者的救治效率。例如本院地處市中心，道路擁擠，可能影響心梗患者的輸送。而無錫地區物聯網發達，運用信息化手段，可盡快全面掌握患者的狀態，從而減少心肌總缺血時間。

急性胸痛是全球急診科就診的常見原因之一。急性胸痛患者可占到急診就診患者的5%～20%[6]。近年來，胸痛患者到急診科就診的人數進一步增加，因此胸痛中心對胸痛患者進行盡快評估、診斷和處理顯得更為重要。如果心梗患者不能及時診斷明確，可能造成災難性后果，同時因可能延長急診就診時間和住院時間，救治費用也會明顯升高，從而增加社會負擔[7]。按照美國心臟病學會基金會(American College of Cardiology Foundation，ACCF)和美國胸痛中心管理協會(the Society of Chest Pain Centers，SCPC)發布的指導意見，應在10 min內進行12導聯心電圖檢測[8]。本中心經過持續改進，優化程序，使首份心電圖可在進入急診后5 min內完成。同時，借助現代信息化手段，比如“扁鵲飛救系統”、微信傳輸等，在首次醫療接觸第一時間就可以將生命體征、心電圖等信息傳輸至胸痛中心，對于提前診斷和早期決策提供了很大幫助[9]。

本院較早創建胸痛中心，為救治急性心肌梗死患者意義重大。同時，本中心定期舉行質控會議，持續不斷改進、質量優化，致力于減少急性心肌梗死患者總缺血時間。本研究發現，改進后本中心對AMI的救治效率顯著提高，其中改進后D2B、P2B、FMC2B、住院時間均較改進前縮短(P<0.05)；改進后FMC2B達標率(78.08%)較改進前(67.31%)明顯提高(P=0.028)。

在胸痛患者的診療過程中，既往一般采用常規的心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)或cTnT作為血液診斷指標。cTnT和cTnI一般可在心梗后3～6 h檢測到，10～24 h達高峰。目前，越來越多的胸痛中心選用超敏肌鈣蛋白T(high-sensitivity cardiac troponin T, hs-cTnT)作為檢測心肌損傷的標志物，且hs-cTnT是公認的急性心肌梗死首選生化標志物[10]。通過1～2次血液檢測，hs-cTnT可明確診斷或排除急性心肌梗死，其中采用其第99百分位數值可明顯提高的急性心肌梗死的診斷率[11-12]。最近Wang等[13]研究發現，采用hs-cTnT檢測可能更早地明確診斷急性心肌梗死，但其對MACE的發生與否無明顯影響。Januzzi等[14]的研究表明，采用hs-cTnT的胸痛中心患者的住院時間較短。本中心引進hs-cTnT作為診斷手段，證實了上述研究結論。

在胸痛中心的持續改進建設中，醫護人員的培訓非常重要，不斷加強協作，對存在的問題進行及時分析整改，實現診療流程的標準化，可有效提高救治效率[15]。D2B時間反映胸痛中心的救治速度及水平，也能反映綠色通道救治程序的流暢程度[16-17]。在我國，院前延誤是造成急性心肌梗死患者死亡率居高不下的主要原因之一[18]，胸痛中心綠色通道的建設有助于解決這一問題，因此綠色通道也是胸痛中心建設的重要因素之一。由于地域條件限制，我國目前各地胸痛中心建設水平仍存在一定差異性。但是，在認證標準中要求必須達到的6條關鍵趨勢中，綠色通道建設相關趨勢占5條[19]。因此，本院胸痛中心還將根據自身特點，進一步進行個體化持續改進，優化綠色通道建設和院前急救系統。