2型糖尿病伴非酒精性脂肪性肝病患者血常規指標與肝臟脂肪含量的相關性

常薪霞， 張林杉， 夏明鋒， 卞 華， 顏紅梅

復旦大學附屬中山醫院內分泌科，上海 200032

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是一種以肝細胞內脂肪過度沉積為特征一組疾病，包括單純性非酒精性脂肪肝(non-alcoholic simple fatty liver, NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis, NASH)及其相關肝硬化和肝細胞肝癌[1]。研究[2-3]表明，肝內脂肪沉積是胰島素抵抗發生的重要病理生理基礎之一，早期肝內脂肪沉積與肥胖、高血壓、2型糖尿病及脂代謝紊亂密切相關，并能高度預測2型糖尿病及心血管疾病的發病風險。并且，肥胖與糖代謝異常使NAFLD患者肝病相關病死率發生率上升10倍。因此及早診斷及治療糖代謝異常患者的非酒精性脂肪肝對預防糖尿病的發生及改善肝病結局非常重要。不同程度的肝臟脂肪含量對糖脂代謝及肝臟疾病的影響不同，因此定量測定肝臟脂肪含量對確定脂肪肝的治療時機及程度非常關鍵。

目前在臨床上普遍采用B超來診斷脂肪肝，但這只能定性診斷脂肪肝。精確測定肝臟脂肪含量、并及早采取措施是臨床上診治脂肪肝的難題。肝臟病理活檢是定量診斷的“金標準”，但肝穿刺為有創檢查，多數患者難以接受，且不便于多次復查以評估病情。1H-MRS 是國際上公認的無創定量方法，但因價格昂貴、技術要求高，目前在國內仍未大規模開展。因此發現血清學診斷指標等簡單易復查指標對于臨床上診治脂肪肝非常重要。

本課題組既往研究[4]發現，NAFLD患者血紅蛋白水平高于非NAFLD患者；Xu等[5]采用血清蛋白組學表明，與對照組相比，NAFLD患者血紅蛋白α亞基蛋白峰上調。隨著血紅蛋白水平升高，NAFLD發生率逐漸升高，提示血紅蛋白對NAFLD可能具有一定的預測作用。本研究對2型糖尿病合并NAFLD患者回顧性地分析了血常規的一些指標與肝臟脂肪含量的關系，探索糖尿病人群中與NAFLD發病密切相關的血清學指標，為臨床上糖代謝異常患者NAFLD的預防及診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入復旦大學附屬中山醫院2013年6月至2015年1月經彩超確診脂肪肝的患者，明確有糖尿病病史或本次入院行口服葡萄糖耐量試驗診斷為2型糖尿病的患者。排除有明確病因引起肝臟脂肪沉積的疾病，如酒精性、病毒性、甲狀腺功能減退/亢進、腎上腺皮質醇功能減退/亢進、生長激素瘤等。測量受試者身高、體質量、腰圍、臀圍、血壓等，行口服葡萄糖耐量試驗、肝功能、血脂等。以1H質子磁共振波譜方法(1H-MRS)精確測定肝臟脂肪含量。

1.2 病史資料收集及形體學參數的測量 收集受試者病史資料、飲酒史等，測量身高、體質量、腰圍、臀圍、血壓。測量體質量時需脫鞋、著單層薄衣。體質量秤能精確到0.5 kg；測量身高精確到0.5 cm；測量腰圍的部位為肋弓下緣與髂線的中點連線一圈，精確到0.5 cm；測量臀圍的位置：股骨大轉子水平平行繞臀部一圈，精確到0.5 cm。體質量指數(body mass index, BMI)=體質量/身高2(kg/m2)。受試者在安靜狀態下測量血壓。

1.3 生化指標的測定 抽取患者清晨空腹靜脈血，應用XE-2100全自動血液分析儀(Sysmex，日本)檢測血常規。紅細胞及血小板的檢測采用電阻抗法；白細胞的檢測采用流式法；血紅蛋白的檢測采用十二烷基硫酸鈉血紅蛋白測定法。應用7170A型全自動生化分析儀(日立，日本)測定血糖、血脂及肝臟相關酶，其中丙氨酸氨基轉移酶(ALT)采用紫外乳酸脫氫酶法，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)采用液體酶法，γ-谷氨酰轉移酶(γ-GT)的測定采用L-γ-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺法，血糖的測定采用葡萄糖氧化酶法。

1.4 NAFLD的診斷 根據《非酒精性脂肪性肝病與相關代謝紊亂診療共識》進行診斷。病史及輔助檢查：排除大量飲酒史[男性：乙醇量>20 g/d(或大于140 g/周)；女性：乙醇量>10 g/d(>70 g/周)]；排除導致肝酶升高的其他肝臟疾病，如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、乳糜瀉、肝豆狀核變性、感染及膽道疾病等；除外服用可能導致脂肪肝的藥物，如糖皮質激素、合成雌激素、三苯氧胺等；排除其他可能導致脂肪肝疾病，如炎癥性腸病、皮質醇功能減退、垂體瘤、甲狀腺功能減退等。1H-MRS測定肝臟組織中水和肝細胞內中三酰甘油：在肝臟右葉選取測定區域，避開肝內血管及大膽管，取冠狀、矢狀和橫斷面各3 cm，根據脂肪峰和水峰來計算肝臟脂肪含量[1]。肝臟脂肪含量≥5.6%，即可診斷為脂肪肝。

2 結 果

2.1 受試者的一般臨床特征 共641例2型糖尿病合并脂肪肝患者納入分析，其中男性387例，女性254例。所有研究對象的平均年齡(57.9±14.0)歲，BMI(24.7±3.8) kg/m2，腰圍(90.1±10.8) cm，收縮壓(132.3±17.8) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(81.2±9.5) mmHg，肝臟脂肪含量(21.56±16.90)%(表1)。

2.2 影響肝臟脂肪含量的單因素分析 對肝臟脂肪含量與多種因素相關性根據數據是否正態分布分別采用Pearson或Spearmen進行單因素分析，結果表明：所有受試者中，BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、血脂、肝酶、空腹C肽及血常規指標(如紅細胞計數、血紅蛋白、白細胞計數)均與肝臟脂肪含量相關；女性受試者中，除體質量、BMI、腰圍、肝酶、血脂、血糖等一般因素外，HFC與紅細胞計數、血紅蛋白、白細胞計數相關；男性受試者中，HFC與紅細胞計數、血紅蛋白相關，而與白細胞計數無相關性。

表1 受試者的一般特征

非正態分布的參數統計分析中經過lg轉換后進行分析，以中位數(四分位數間距)表示. TC:總膽固醇;TG:三酰甘油;ALT:丙氨酸氨基轉移酶;AST:天冬氨酸氨基轉移酶;GGT:γ-谷氨酰基轉移酶;HFC:肝臟脂肪含量

2.3 影響肝臟脂肪含量的多元逐步回歸分析 在糖尿病合并脂肪肝受試者中，以肝臟脂肪含量為應變量，以腰圍、BMI、血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血脂譜、肝酶、血肌酐水平、HOMA-IR、血紅蛋白為自變量，進行多元逐步回歸分析，結果表明：校正了年齡、BMI、腰圍后，ALT及紅細胞計數是影響肝臟脂肪含量的獨立因素(表2)。按性別分組，進行多元回歸分析，結果表明：對于男性受試者，ALT、腰圍和血紅蛋白增加是影響肝臟脂肪含量的獨立危險因素，且血紅蛋白對肝臟脂肪含量的影響僅次于腰圍(表3)；對于女性受試者，ALT和紅細胞計數增加是影響肝臟脂肪含量的獨立危險因素，且紅細胞計數對肝臟脂肪含量的影響僅次于ALT(表4)。

表2 所有受試者肝臟脂肪含量影響因素的逐步多元回歸分析

校正年齡、體質指數、腰圍. ALT: 丙氨酸氨基轉移酶

表3 男性受試者肝臟脂肪含量影響因素的逐步多元回歸分析

校正年齡、體質指數、腰圍. ALT: 丙氨酸氨基轉移酶

表4 女性受試者肝臟脂肪含量影響因素的逐步多元回歸分析

校正年齡、體質指數、腰圍. ALT: 丙氨酸氨基轉移酶

3 討 論

本研究發現，在2型糖尿病伴有NAFLD患者中，血常規指標(如紅細胞計數、血紅蛋白、白細胞計數等)與肝臟脂肪含量相關。進一步多因素分析結果表明，除BMI、腰圍等脂肪肝常見的影響肝臟脂肪含量的因素外，紅細胞計數及血紅蛋白也是影響2型糖尿病患者肝臟脂肪含量的獨立危險因素。

NAFLD目前已經成為全球流行的代謝相關疾病，全球的發病率達25.24%[6]。在美國，NAFLD患者大約有750萬至1 000萬。在亞洲，NAFLD的患病率為27.4%。NAFLD能預測2型糖尿病及代謝綜合征的發生。不同程度肝臟脂肪含量對糖脂代謝及肝臟結局的影響不同。本課題組既往研究[2]的超聲定量測定結果表明，當肝臟脂肪含量大于或等于10%，代謝綜合征的發生風險增加；當肝臟脂肪含量≥20%，頸動脈粥樣硬化發生風險顯著增加。因此，定量測定肝臟脂肪含量對脂肪肝患者的診治至關重要。

目前臨床上能定量檢測肝臟脂肪含量的手段包括1H-MRS及超聲定量[2]。1H-MRS需要特定的線圈及技術，目前國內僅有少數大醫院可以開展，而超聲定量相對簡單、易操作，但仍需要特定模塊及公式進行計算。如果能夠使用簡單的血清學指標進行推測肝臟脂肪含量，這將對于在基層醫院或臨床上開展脂肪肝的研究更為簡便。血清學指標ALT、AST升高是NAFLD患者最主要的臨床表現，但是仍有將近78%的NAFLD患者不伴有肝酶的異常，ALT正常的NAFLD患者肝臟活檢也存在肝臟脂肪沉積和纖維化改變[7-8]。因此，僅以肝酶異常診斷NAFLD/NASH是遠遠不夠的。厲有名等[5]對社區8 985例受試者進行研究分析，結果表明NAFLD患者血清血紅蛋白水平高于對照人群，且血清血紅蛋白高者比低者更易發生NAFLD。進一步分析表明，肝酶ALT、AST及GGT隨著血紅蛋白水平的增加而增加。這些結果提示血清血紅蛋白濃度與NAFLD顯著相關，且NAFLD發生率隨著血紅蛋白濃度升高而增加。本研究采用1H-MRS方法精確測定糖代謝異常患者的肝臟脂肪含量，分析血常規指標與肝臟脂肪含量的關系，結果表明，在2型糖尿病伴有NAFLD患者中，隨著紅細胞計數及血紅蛋白水平的增加，肝臟脂肪含量也隨之升高，且除脂肪肝常見的伴發因素外，紅細胞計數及血紅蛋白也是影響患者肝臟脂肪含量的危險因素。

二次打擊學說是NAFLD發病機制已被廣泛公認。第1次打擊為代謝的改變，如胰島素抵抗、高血糖及高脂血癥導致肝臟脂肪沉積；第2次肝臟脂肪堆積易發生氧化應激、脂質過氧化損害，導致肝酶活性和線粒體功能受抑，肝星狀細胞激活、增殖，從而誘發肝細胞損傷、炎癥及纖維化[9-12]。近期越來越多的研究證明，長期慢性低度炎癥在NAFLD的發病過程中也起著關鍵的作用[4]。紅細胞計數、血紅蛋白、白細胞計數及C反應蛋白(CRP)是亞臨床炎癥因子指標。本課題既往研究[4]表明，上述指標在NAFLD組均高于非NAFLD組，且肝酶水平與炎癥指標正相關。鐵是人體合成血紅蛋白的必需元素，主要以血清鐵蛋白的形式儲存，這對體內鐵的轉運、儲存及鐵代謝的調節有著重要的作用。同時，鐵蛋白(SF)是儲存鐵的主要部位。體內鐵過載和許多疾病關系密切[13-15]。肝臟做為儲存鐵最多的部位，而成為鐵過多所致損傷的主要靶器官。鐵也是重要的脂質過氧化反應促進劑，過多的鐵誘導肝細胞線粒體的氧化應激過程，產生自由基破壞肝細胞的細胞器，對溶酶體膜造成破壞，最終造成肝細胞死亡[16-17]。本課題組既往研究表明，血清鐵蛋白是NAFLD的獨立危險因素[18]。因此,人體內鐵負荷是否為聯系糖代謝異常患者中血紅蛋白、NAFLD和NASH之間關系的重要因素，目前尚無定論，有待于進一步深入的研究。

綜上所述，本研究結果表明在2型糖尿病伴有NAFLD患者中，除了體質量、腰圍等一般因素外，隨著紅細胞計數及血紅蛋白水平的增加，肝臟脂肪含量也隨之升高。紅細胞計數及血紅蛋白也是影響2型糖尿病患者肝臟脂肪含量的獨立危險因素。關于鐵代謝異常是否為聯系血紅蛋白及NAFLD的中間過程，還有待于進一步的研究。本研究為橫斷面調查，表明紅細胞計數及血紅蛋白對2型糖尿病合并NAFLD患者肝臟脂肪含量有影響，但在男性患者中為血紅蛋白增加，而在女性患者中紅細胞計數增加是影響肝臟脂肪含量的危險因素，仍需進一步的基礎實驗及前瞻性研究。