腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石患者術中相關指標和術后膽道感染發生的影響研究*

白正忠，連凌云，廖重五

1.陜西省榆林市第一醫院(榆林719100)；2.陜西省榆林市橫山區人民醫院(榆林719199)；3.西安市中心醫院普外一科(西安 710004)

膽囊結石是指常見于成人人群的一種外科疾病，其發病率于40歲后越來越高，其與多種因素有關，任何造成膽汁淤滯的因素抑或是引起膽固醇與膽汁酸濃度比例發生改變的因素都能導致結石形成，目前臨床上治療膽囊結石的金標準為腹腔鏡膽囊切除術，然而近年來逐漸興起膽道鏡取石術[1-3]。但是關于是否保膽的問題尚未得到一致的認可，有研究認為膽囊對參與機體的消化功能具有非常重要的作用，若切除膽囊后極易引發消化系統功能紊亂，降低患者的生活質量，因此膽道鏡取石術效果更佳[4]。有報道指出雖然保膽取石可以一定程度上保住膽囊，但是由于該術式無法干凈摘取膽囊內結石，導致膽囊內結石再生或復發，需行二次手術治療，更加不利于患者的生活，因此腹腔鏡膽囊切除術效果更優[5]。因此，本研究將本院2016年6月至2017年12月收治的90例膽囊結石患者作為研究對象，分析腹腔鏡膽囊切除術對患者術中相關指標和術后膽道感染發生的影響。

資料和方法

1 一般資料 選擇本院2016年6月至2017年12月收治的90例膽囊結石患者，按照入院的先后順序分別采用腹腔鏡膽囊切除術(研究組)和膽道鏡取石術(對照組)各45例。其中，研究組男26例，女19例；年齡為28～75歲，平均為(60.25±10.35)歲；病程1～10年，平均為(6.09±1.79)年；合并高血壓14例，糖尿病5例。對照組男25例，女20例；年齡為29～75歲，平均為(61.15±10.29)歲；病程10個月至10年，平均為(5.82±1.69)年；合并高血壓16例，糖尿病6例。兩組患者性別、年齡等一般資料的比較，均無明顯差異(均P>0.05)。本研究內容已通過本院醫學倫理委員會批準。納入標準：①經消化道B超結果提示是膽囊結石，暫未發現急性炎癥；②既往無進行過上腹部手術史；③無膽管結石；④膽囊壁不超過0.4 cm，無發現息肉；⑤膽囊收縮率約為25.00%；⑥自愿簽署知情同意書者。排除標準：①合并嚴重的胃腸穿孔，急性腹膜炎等；②具有嚴重的心肝腎功能不全；③具有嚴重的凝血功能障礙；④精神異常，具有精神病史或精神病者。

2 手術方法

2.1 對照組：患者采用膽道鏡取石術，在竇道擴張后3～7 d，明確無出血和消化道瘺等癥狀后，將引流管移除。采用日本ECN-1530型膽道鏡插入竇道，并用取石鉗、碎石機及沖洗吸引等方式將結石取出。于超聲監視下，判斷存在結石殘留等情況，并用甲硝唑進行沖洗后，常規留置引流管。在術后2～3 d，明確取結石殘留后，將引流管拔出。術后處理：為預防結石復發，術后給予牛磺熊去氧膽酸，同時采取預防性抗生素注射1～3 d。

2.2 研究組： 患者采用腹腔鏡膽囊切除術，方法如下：取患者頭高腳低體位，經全身麻醉后，建立CO2氣腹，采取常規四孔法進行穿刺；對肝總管、膽囊管和動脈等部位的解剖結構進行觀察后，將膽囊組織分離；對膽囊三角進行解剖，將膽囊管和動脈夾閉，切除并取出膽囊，對殘端進行縫扎。為預防結石復發，術后給予牛磺熊去氧膽酸，同時采取預防性抗生素注射1～3 d。

3 觀察指標 比較兩組患者的術中出血量、手術時間、住院時間及術后膽道感染發生率。

結 果

1 兩組患者術中、術后相關指標比較 統計結果發現，研究組患者術中出血量較對照組明顯增多(P<0.01)，手術時間、住院時間較對照組明顯延長(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者術中、術后相關指標比較

2 兩組患者術后膽道感染的比較 統計結果發現，研究組患者出現術后膽道感染0例，對照組患者出現術后膽道感染6例(6/45，13.33%)，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 術后膽道感染者膽汁培養結果和耐藥性 統計結果發現，6例術后膽道感染者的膽汁培養結果顯示，檢出病原菌中大腸埃希菌和糞腸鏈球菌分別占83.33%(5/6)、16.67%(1/6)，而大腸埃希菌對甲氧芐啶/磺胺甲噁唑的耐藥性可高達75.00%，糞腸鏈球菌對萬古霉素的耐藥性可低至0.00%。見表2。

表2 4例大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥性[例(%)]

討 論

膽囊結石是臨床上常見的一種外科高發疾病，近年來隨著我國腹腔鏡的高速發展，其創口小的優勢也得到廣泛的認可，因而其已經逐漸取代傳統的開腹膽囊切除術成為治療膽囊結石的金標準[6]。雖然腹腔鏡囊單切除術有效地解決傳統開腹膽囊切除術手術創口大，有利于術后傷口的愈合，但是其本質仍然是切除膽囊，只是術式不一致[7]。由于膽囊是機體內重要的消化器官之一，具有存儲和分泌膽汁的作用，參與至食物的消化過程，同時膽囊也是一個重要的免疫器官之一，若切除膽囊后，部分患者會出現反流性胃炎、消化不良等消化道癥狀，嚴重者可出現膽囊切除術后綜合征[8]。故有學者提出通過膽囊造瘺取石的方法，但是由于該方法是屬于盲取，極易出現結石碎裂的情況，導致遺漏或殘留結石于膽囊中，然而膽道鏡下取石可直觀明了觀察到膽囊結石的位置，然后通過石網籃可干凈取完膽囊結石，避免術后結石遺漏于膽囊的情況，而且可保留膽囊，因此膽道鏡取石術也是目前臨床上常見的治療膽囊結石的一種方法[9]。

據相關研究顯示，部分膽囊收縮功能較好的患者采用膽囊切除術后三年內發生腹瀉、腹痛、脂肪瀉的機率較膽道鏡取石術明顯增高，差異具有統計學意義；且通過膽囊切除術的患者其術中出血量較膽道鏡取石術患者明顯更多，且術后出院時間及飲食恢復時間也較膽道鏡取石術患者明顯更長[10-11]。本次研究發現，研究組患者的術中出血量顯著高于對照組；研究組患者的手術時間及住院時間均顯著長于對照組，與上述文獻結果相一致。但是，膽道鏡取石術后感染的機率可高達9.50%，且大部分患者需要行二次手術治療[12-13]。本研究發現腹腔鏡膽囊切除術患者出現術后膽道感染0例，膽道鏡取石術患者出現術后膽道感染6例(6/45，13.33%)，兩組間比較提示具有明顯差異，其中檢出病原菌中大腸埃希菌和糞腸鏈球菌分別占83.33%(5/6)、16.67%(1/6)，而大腸埃希菌對甲氧芐啶/磺胺甲噁唑的耐藥性可高達78.85%，糞腸鏈球菌對萬古霉素的耐藥性可低至0.00%。若無法有效降低膽道鏡取石術后感染率，可能會引起感染性休克、內毒素血癥、嚴重者可導致死亡。因此，膽道鏡取石術后感染的后果無法忽略，特別是針對老年性膽囊結石患者，該群體的生理基礎較差，術后極易發生感染，對生命安全極其不利，故不適應采取保膽取石術，而對于病程短、年齡小、膽囊收縮功能較好、膽囊壁增厚不顯著的患者可考慮采用膽道鏡取石術治療。

綜上所述，相對腹腔鏡保膽取石術，腹腔鏡膽囊切除術的手術時間、住院時間較長，術中出血量也較高，但是其術后膽道感染的發生率更低，更有利于促進患者術后康復。