不同方式精索靜脈曲張結扎術對患者精液質量的影響及安全性研究*

孫 文

湖南益陽康雅醫院泌尿外科(益陽 413000)

精索靜脈曲張(Varicocele，VC)的發生與精索內靜脈血流障礙，進而引起陰囊內蔓狀靜脈產生擴張、伸長等因素相關。VC是引起男性不育的主要因素之一，調查顯示，在男性群體中，由VC引起的不育約為30%左右[1]。研究發現，VC能夠造成患者陰囊內血流受阻、溫度升高，導致部分組織發生缺氧、缺血、毒素累積等，進而引起患者精液質量的變化，同時，對機體睪酮的分泌產生不良的影響[2]。手術是治療VC的主要有效方式，隨著微創手術技術的發展，顯微鏡下和腹腔鏡下VC結扎術在臨床中的應用中逐漸廣泛，有研究認為，顯微鏡下行VC結扎術，能夠對患者睪丸中的淋巴管、動脈等結構進行更好的保護，且安全性較好[3]。因此，本研究以本院78例VC患者為研究對象，對顯微鏡和腹腔鏡下VC結扎術對患者精液質量的影響及安全性進行了比較研究，現報告如下。

資料和方法

1 一般資料 將2015年2月至2018年3月因不育癥或陰囊不適接受手術治療的VC患者78例納入本研究，其中顯微鏡下VC結扎術42例作為A組，腹腔鏡下VC結扎術36例作為B組。A組年齡18～46歲，平均年齡(29.34±4.87)歲，發病部位雙側VC 10例，單側VC 32例，VC嚴重程度Ⅱ度24例，Ⅲ度18例。B組年齡17～44歲，平均年齡(29.87±4.98)歲，發病部位雙側VC 7例，單側VC 29例，VC嚴重程度Ⅱ度22例，Ⅲ度14例。兩組患者在年齡、VC嚴重程度、VC發病部位等一般資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。A、B組患者均對本研究知情同意，本研究經醫院醫務科批準后進行。納入標準：符合原發性VC的診斷標準[4]；不育史≥1年；精液質量差；VC嚴重程度Ⅱ～Ⅲ度。排除標準：VC手術史；繼發性VC；無精癥；配偶因素所致不育；由遺傳、感染等其他因素引發的不育；合并惡性腫瘤；不接受隨訪者；中途退出者。

2 手術方法 A組患者硬膜外麻醉下行顯微鏡下VC結扎術，使患者行仰臥位。外環口下作一長約2 cm的切口，分離淺筋膜，并將精索進行游離。6倍顯微鏡下將精索內筋膜打開，并將內徑>2 mm的精索靜脈結扎，隨后將切口關閉。B組患者全身麻醉后取頭低腳高位，行腹腔鏡下VC結扎術，于患者臍下作一切口，置入10 mm Trocar，并進行氣腹的建立。隨后于腹腔鏡下，在麥氏點和左側相應部位各置入5 mm Trocar 1個。于患者內環口上方位置，對精索血管束各部位進行仔細辨別，使用鈦夾進行結扎后，將血管束剪斷。最后將氣體排空，關閉切口。

3 觀察指標 ①手術前后兩組患者精液質量的評估：分別于手術前1周和手術后6個月對兩組患者的精液質量進行評估，行精液質量檢查前，囑咐患者禁欲3～5 d，隨后進行精液收集送檢，對精子活率、密度以及活動精子總數進行測定。②手術前后兩組患者睪丸內動脈血流參數的比較：分別于手術前1周和手術后6個月使用超聲診斷儀對兩組患者睪丸內動脈血流參數進行測定，比較兩組患者治療前后的阻力指數(RI)、舒張末期流速(EDV)和搏動指數(PI)。③兩組并發癥發生情況分析：對兩組患者進行為期1年的隨訪，比較兩組患者術后并發癥發生率，包括睪丸疼痛、陰囊水腫、附睪炎、復發等的發生率。

結 果

1 手術前后兩組患者精液質量的評估 手術前，A組和B組的精子活率、精子密度和活動精子總數相比，差異無統計學意義(P>0.05)。手術后，與手術前相比，A組和B組的精子活率、精子密度和活動精子總數均明顯增高(P<0.05)，其中手術后A組精子活率和活動精子總數明顯高于B組(P<0.05)，兩組精子密度相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 手術前后兩組患者精液質量評估

注：同組之間，與手術前相比，*P<0.05；相同時間，與A組相比，#P<0.05

2 手術前后兩組患者睪丸內動脈血流參數的比較 手術前，A組和B組睪丸內動脈血流參數RI、EDV和PI相比，差異無統計學意義(P>0.05)。手術后，與手術前相比，A組和B組睪丸內動脈血流參數RI和PI均明顯降低(P<0.05)，EDV明顯增高(P<0.05)。手術后，與A組相比，B組RI明顯較高(P<0.05)，EDI明顯較低(P<0.05)，兩組PI相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 手術前后兩組患者睪丸內動脈血流參數的比較

注：同組之間，與手術前相比，*P<0.05；相同時間，與A組相比，#P<0.05

3 兩組術后并發癥發生情況分析 兩組睪丸疼痛、陰囊水腫和附睪炎的發病率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均無復發和睪丸萎縮的發生。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況分析[例(%)]

討 論

VC在青壯年男性中的發病率較高，有研究發現，長期VC能夠引起患者睪丸和生殖功能的降低，臨床中一般推薦同時合并陰囊區不適較為嚴重、精液質量較差或有生育需求的VC患者使用VC結扎手術治療[5]。VC結扎手術是對精索內靜脈進行結扎，使靜脈內血液的返流狀態受到阻礙，進而能夠對局部組織中血液淤積狀態起到有效緩解作用，促使睪丸靜脈側支循環的開展，避免睪丸萎縮和局部組織溫度的上升，改善精子的生存環境，促進精液質量的提升[6]。隨著微創醫療技術的發展，腹腔鏡和顯微鏡手術被廣泛應用于臨床中VC的治療。

目前，腹腔鏡下VC結扎術中，手術視野較為清晰，創傷小，患者恢復時間短，且通過在高位進行結扎，能夠降低對患者睪丸的進一步損傷，減少并發癥的發生率[7]。而顯微鏡下進行VC結扎術，能夠進一步將手術視野進行放大，術者對精索內各血管分辨的更為清晰，因此手術過程中對睪丸血供能夠起到更好的保護作用，同時能夠降低對VC的漏扎率，減少復發率[8]。目前顯微鏡下VC結扎術的效果已在臨床中獲得了較為廣泛的認可。然而由于顯微設備等并未得到廣泛普及，且顯微操作所需手術時間較久，手術操作較為復雜，因此在臨床中仍然以腹腔鏡下VC結扎術為主[9]。腹腔鏡下VC結扎術的手術時間短，手術方法較為簡單，手術創傷較小，本研究中使用腹腔鏡下高位結扎法進行治療，有研究認為，高位結扎手術過程中將精索靜脈、淋巴管等同時進行結扎，對睪丸產生精子的功能具有一定的損害作用，同時有可能導致睪丸萎縮等并發癥的發生[10]。

程曙杰等[11]比較了開放式手術、腹腔鏡手術和顯微鏡手術對VC的治療效果，結果表明，與開放式手術相比，腹腔鏡手術和顯微鏡下手術的療效均較佳，同時術后并發癥發生率明顯較低。唐啟勝等[12]研究了腹腔鏡和顯微鏡手術對VC的治療效果，結果發現，二種手術方法的療效相當，術后6個月精液質量均有明顯提升，其中顯微鏡手術下精液質量高于腹腔鏡手術。本研究對腹腔鏡和顯微鏡下VC結扎術對患者精液質量的影響進行了分析，結果發現，腹腔鏡下和顯微鏡下VC結扎術均能夠有效改善患者的精液質量，而顯微鏡下VC結扎術效果更佳。

超聲能夠對睪丸內動脈血流參數進行測定，其中EDV能夠表現睪丸內動脈血液流動的速度，RI和PI對動脈血液流動過程中受到的阻力進行反映[13]。本研究結果發現，治療后，兩組睪丸內的動脈血流參數均發生明顯的改善，其中A組RI和EDV改善程度明顯優于B組，這提示腹腔鏡和顯微鏡下VC結扎術均能夠明顯降低睪丸內動脈血液流動時所受到的阻力，改善睪丸內的血液循環，有助于對患者精液質量的改善，其中顯微鏡下VC結扎術效果優于腹腔鏡，這可能是由于顯微鏡下手術對患者睪丸血供的保護效應更為明顯等因素相關[14]。

本研究發現，顯微鏡下手術和腹腔鏡下手術術后均會產生一定的并發癥，且對兩組患者進行為期1年的隨訪中發現，兩組患者均未有患者發生復發和睪丸萎縮，本研究中腹腔鏡手術睪丸疼痛、陰囊水腫和附睪炎發生率雖然高于顯微鏡手術，但尚未達到顯著性水平，這可能與顯微鏡手術中的視野更為清晰，且術者在手術中的操作也更為精細，對于睪丸血供系統的保護效果更佳，同時能夠降低手術過程中對患者精索靜脈造成的損傷，進而降低了術后并發癥的發生率等因素相關。關于二者術后并發癥發生率的比較，需要擴大樣本后進行更為深入的研究。

綜上所述，腹腔鏡和顯微鏡手術均能夠明顯改善VC患者的精液質量和睪丸內動脈血流，安全性好，其中顯微鏡手術的療效更佳，值得在臨床中推廣應用。