彩色多普勒超聲儀聯合數字減影血管造影術引導膽囊穿刺引流術在老年高危膽囊炎患者治療中的應用價值*

廖重五，鄭 晨，白正忠，馬 蘇

1.西安市中心醫院普外一科 (西安 710004)；2.陜西省榆林市橫山區人民醫院(榆林 719199)

急性膽囊炎(Acute cholecystitis，AC)是普外科常見的急腹癥之一，對于臨床上發生急性膽囊炎的老年患者來說，身體機能衰退，部分患者合并有高血壓、心臟病、糖尿病等基礎性疾病而引發高危膽囊炎[1]。隨著介入手術的不斷發展和使用，影像學指導下經皮經肝膽囊穿刺引流術(Percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)逐漸應用于臨床治療高危性膽囊炎，有資料顯示該種治療方法能夠有效的減少毒素吸收，控制炎癥，減輕患者的臨床癥狀，屬于簡單、安全的治療方式，避免傳統開腹膽囊切除術帶來的風險[2]。本文將我院近兩年來收治的86例老年高危膽囊炎患者作為研究對象，部分患者使用彩超聯合(或)數字減影血管造影術(Digital subtraction angiography，DSA)引導PTGBD，再擇期行腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecyctectomy，LC)，取得了一定的研究結果，現報告如下。

資料和方法

1 一般資料 將我院自2015年1月至2017年1月間收治的行膽囊穿刺引流術的老年高危膽囊炎患者86例作為研究對象，隨機的分為研究組和對照組各43例，其中研究組男性26例，女性17例，年齡60～87歲，平均年齡(67.62±4.19)歲；對照組男性25例，女性18例，年齡60～85歲，平均年齡(66.21±3.98)歲；兩組患者一般資料經統計學檢驗比較差異不顯著，無統計學意義(P>0.05)。納入標準：所有患者入院體溫>38.5℃，右上腹明顯有痛感，伴有惡心、嘔吐等癥狀，臨床診斷符合中華醫學會外科學分會膽道外科學制定的《急性膽道系統感染的診斷和治療指南》(2011年)中制定的標準[3]。排除標準：將合并膽總管結石、肝硬化、出血、意識障礙、低血壓、膽囊穿孔、疑似膽囊癌、精神障礙、帕金森綜合征、抑郁焦慮癥以及既往上腹部手術史的患者排除。

2 治療方法

2.1 研究組：本組患者在彩超聯合DSA引導下PTGBD，使用德國西門子公司生產的AlluraXperFD平板數字減影X光機和日本嵊泗海川醫療器械有限公司的SSD3500阿羅卡彩色多普勒超聲診斷儀進行引導，患者取側臥位，在DSA術前先使用超聲檢查膽囊炎發生情況，并確定穿刺點，同時詳細測量和記錄進針的角度、深度等參數，在超聲引導下選擇合適的部位進行穿刺，使用穿刺針在顯示屏上進行動態觀察，如果有膽汁流出證明穿刺成功，抽出針芯后緩慢注入造影劑，證實穿刺成功，在DSA的引導下通過穿刺針引入導引導絲，隨后置入穿刺鞘行膽囊穿刺。

2.2 對照組：在經典的X線透視引導下進行穿刺，根據CT顯示膽囊的信息作為參考，確定穿刺的位置，在DSA透視下觀察調整穿刺點的高低、方向等操作，之后的步驟同研究組。術后給予加強基礎病的治療，給予抗感染、低脂流食、維持內環境穩定、妥善固定引流管、加強生命體征監測等治療。

3 觀察指標 觀察兩組患者完成穿刺操作所用的總穿刺時間、穿刺次數、穿刺透視時間和輻射暴露劑量等指標，并觀察患者經治療后癥狀改善情況、以及并發癥發生情況。

4 療效評定 穿刺成功后患者腹痛、高溫、惡心、嘔吐等癥狀明顯緩解，次日癥狀和體征消失，體溫、血常規等指標恢復正常、引流量逐漸變為清亮膽汁即為手術成功。

結 果

1 兩組患者手術成功率比較 研究組患者手術成功率為95.35%，明顯高于對照組81.40%，病死率為2.33%明顯低于對照組與11.63%，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較情況[例(%)]

2 兩組患者各項觀察指標比較 研究組患者穿刺次數、穿刺透視時間、總穿刺時間以及輻射暴露劑量等指標水平均明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各項觀察指標比較情況

3 兩組患者并發癥發生情況比較 研究組患者不良反應發生率為4.65%，明顯低于對照組18.60%，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

討 論

老年急性膽囊炎患者由于機體神經傳導功能的不斷衰退和對痛感不敏感等應激遲鈍反應，在發病后往往耽誤了最佳治療時間，增加了病情的復雜性和危險性，此外，患者的臟器功能和生理、免疫能力都降低，甚至大部分患者伴有慢性內科疾病，增加了治療的難度，麻醉、手術的風險也增高[4]。現代醫學提出對于老年高危膽囊炎患者的治療中不僅要考慮到手術的徹底性，還要注意到手術的安全性，以達到減少術后并發癥的發生以獲得最佳的治療效果[5]。有文獻資料顯示，老年高危膽囊炎患者行急性膽囊切除術患者病死率高達20%，如果先經PTGBD治療后會有效的降低病死率，由此可見，老年患者選擇急診手術存在很大的風險，如果能夠渡過急性期后再進行手術會極大的減少死亡率和并發癥的發生[6]。

根據文獻資料顯示，影像技術下PTGBD治療高危膽囊炎患者效果顯著，且不受患者年齡、心肺功能的影響，不僅能夠有效的緩解患者的臨床癥狀、改善體征，同時為擇期行膽囊切除術提供了安全有效的手術條件，在患者轉為安全期后行腹腔鏡下膽囊切除術，具有微創、操作簡單、安全的效果[7-8]。本研究中研究組患者彩超聯合DSA引導下PTGBD，而對照組患者在DSA引導下PTGBD，研究結果顯示，研究組患者手術成功率明顯高于對照組，死亡率、并發癥發生率、穿刺次數、穿刺透視時間、總穿刺時間以及輻射暴露劑量等指標水平均明顯低于對照組均明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。由此可見，彩超聯合數字減影血管造影術引導膽囊穿刺引流術各穿刺指標均明顯優于對照組。穿刺過程中最主要的并發癥是膽道出血，主要是在穿刺時血管受損與膽道形成瘺引起的，本研究中對照組有2例患者發生出血，而研究組未見出血患者，發生這種現象的原因可能是由于研究組患者在穿刺前經彩超實時圖像和術前DSA增強對比，穿刺點、穿刺深度更為準確，而且在彩超引導下可實施動態觀察，精確確定位置避免損傷周圍血管，而對照組來說定位的準確度就相對比較低，穿刺的次數也明顯增加。雖然PTGBD在彩超和DSA引導下屬于安全的操作，但是仍然存在一定的并發癥，在PTGBD操作過程中要注意：穿刺路徑經過膽囊穿，并經過肝組織時要避開大血管和膽管，以防膽漏和出血的發生，在穿刺成功后不要立即過快給予負壓抽吸膽汁，避免膽心反射發生[9-10]。

綜上所述，彩超聯合數字減影血管造影術引導膽囊穿刺引流術能夠提高患者首次穿刺成功率，縮短穿刺透視時間和總穿刺時間，降低X線輻射暴露劑量，提高患者手術成功率，降低并發癥發生，效果顯著，可推廣使用。