輸尿管鏡鈥激光碎石術與輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石臨床對比研究*

康 峰，杜麗娜

空軍第九八六醫院泌尿外科(西安710054 )

輸尿管結石是臨床常見的泌尿系結石之一，可引起尿路局部堵塞，使得尿路梗阻，造成腎積水，引起腎功能損害等[1]，對患者的身體健康造成極大的威脅，故此臨床中需要行積極、有效的措施進行治療。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術[2](Ureteroscopic pneumatic lithotripsy，URSL)與輸尿管鏡鈥激光碎石術[3](Ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URHL)均是目前常用的腔內碎石技術，在臨床治療結石疾病中均發揮重要作用。為此，本研究選取本院收治的86例輸尿管結石患者，通過比較URHL與URSL治療輸尿管結石的療效，旨在為此類患者的手術治療提供更為合適、有效且安全的術式提供臨床依據。

資料和方法

1 一般資料 選取本院2017年1月至2018年12月86例輸尿管結石患者，納入標準：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊》[4]中的相關診斷標準；經超聲、靜脈尿路造影及腹部平片確診；接受手術治療且具備手術指征；結石最大徑>1.0 cm。排除標準：處于妊娠期或哺乳期婦女；既往伴有泌尿系手術史；伴有嚴重腎積水、尿路感染；伴有惡性腫瘤，病情危急；伴有心、腦、肺、肝等臟器功能異常；伴有精神性疾病等。按照簡單隨機分組方法，分為對照組與觀察組各43例。兩組患者臨床基本資料的比較，均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床基本資料的比較

2 治療方法

2.1 術前準備： 為提高結石排出率，術前對合并泌尿感染癥狀的患者給予抗生素控制感染。術前服用緩瀉劑，用于清腸，避免胃腸氣的影響，并且在術前禁飲禁食，以防腸氣對輸尿管結石手術治療造成影響。

2.2 手術方法：兩組均給予連續硬膜外麻醉，并取患者截石位。直視下采用Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡經尿道置入膀胱處，明確患側輸尿管口的具體位置后，將F4輸尿管導管插入，水泵開大以獲得最大水流，使輸尿管擴張，將輸尿管導管為引導，進輸尿鏡到達結石處，對其具體位置、大小等進行觀察。對照組采取URSL治療，通過腔內氣壓彈道碎石機，采用碎石桿將結石進行擊碎。觀察組采取URHL治療，使用鈥激光碎石機，功率為60 W，頻率為5～40 Hz，能量為0.5～3 J。在結石處，經輸尿管鏡操作孔，將光導纖維(200m)插入，將功率設置為8～10 Hz/0.8～1.0 J，直視下對結石進行擊碎，并對雙側結石者可進行同期處理。

2.3 術后處理:兩組患者在碎石后，均給予常規置導管(1～3 d)和雙J管(1～3個月)，術后均給予常規抗生素，給予地塞米松10 mg，常規靜脈推注1～3 d。

3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術后血尿持續時間、住院天數、術后視覺模擬評分(Visual analogue score，VAS)、碎石情況、手術前后血肌酐(Serum creatinine，Scr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、皮質醇(Cortisol，Cor)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)及出血、黏膜撕脫、腸管損傷、感染性休克、輸尿管穿孔、感染、發熱、血尿等術后并發癥的發生情況。碎石成功定義為碎石術后殘留結石碎塊直徑不超過5 mm。

結 果

1 兩組患者圍術期相關指標的比較 相比對照組，觀察組手術時間、術后血尿持續時間和術后住院天數均明顯縮短，且術后VAS評分明顯減少(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術期相關指標的比較

2 兩組患者結石清除情況的比較 觀察組一次碎石成功率和術后結石排凈率較對照組均顯著升高(P<0.05),見表3。

3 兩組患者手術前后腎功能和應激反應指標的比較 兩組患者術后Scr、BUN、Cor和CRP的含量較術前均明顯減少，且觀察組術后上述指標的水平較對照組明顯降低(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者結石清除情況的比較[例(%)]

表4 兩組患者手術前后腎功能和應激反應指標的比較

注：與本組術前比較，*P<0.05；與對照組術后比較，#P<0.05

4 兩組患者并發癥發生情況的比較 兩組患者均無嚴重出血、黏膜撕脫、腸管損傷或感染性休克等嚴重并發癥的發生。觀察組并發癥總發生率為6.98%，較對照組的27.91%顯著降低(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況的比較[例(%)]

討 論

目前，輸尿管鏡與腔內碎石技術相結合在治療輸尿管結石患者的臨床中發揮著顯著的作用，并成為患者保守治療失敗后的重要治療方法，該項技術可有效減輕手術創傷，提高碎石成功率，促進結石清除干凈[5]。鈥激光技術不僅可擊碎輸尿管結石，亦能夠沖擊不同成分、密度、部位的結石，且擊碎后的結石體積明顯縮小，易排出體外[6]。同時，鈥激光具有汽化結石的作用，并不會引起振蕩和沖擊，所以無論是結石，亦或是碎石，其出現移位的可能性較低[7]。并且，鈥激光具有切割和止血的作用，在擊碎結石的過程中，亦能夠對軟組織病變進行處理，故此能夠明顯降低結石復發率，具有較高的安全性[8]。鈥激光在擊碎結石方面具有較高的碎石效率，對結石推動力較小，可在處理輸尿管狹窄的同時，亦能對息肉進行一并處理[9-10]。

本研究發現，相比對照組，觀察組手術時間、術后血尿持續時間和術后住院天數均明顯縮短，且術后VAS評分明顯減少。結果表明，相比URSL，URHL可有效減輕患者疼痛感，縮短患者手術時間和住院時間，因此可減少患者的醫療費用，減輕患者的經濟負擔。此外，本研究中，觀察組一次碎石成功率和術后結石排凈率較對照組顯著升高，與既往研究報道相符[11]。URSL與URHL兩種術式均具有較高的碎石成功率，均可作為臨床治療輸尿管結石患者的主要術式。但URHL較URSL更具有顯著的臨床療效，可有效提高一次性碎石成功率，有效清除結石。分析其原因，可能在于URHL通過摻鈥的釔鋁石榴石激光器形成中紅外激光，使之用于擊碎結石。并且，鈥激光在擊碎結石的同時，可激發形成光熱反應，使之產生瞬時高能量而結石可進行吸收[12]，且能量的存在可使局部水形成汽化泡對結石進行沖擊，加之結石表面的溫度變化及高溫可使得結石產生化學反應，最終達到碎石的目的[13]。

本研究中，兩組患者術后Scr、BUN含量較術前均明顯減少，且觀察組術后Scr、BUN含量較對照組明顯降低。結果表明，URHL對輸尿管結石患者腎功能的改善效果明顯優于URSL。作為人體內含量豐富的皮質激素，Cor是評價機體應激反應的一種敏感指標，并且其含量高低與機體創傷持續時間、強度有關[14]。作為一種急性時相反應蛋白，CRP在正常生理情況下的水平較低，但在機體出現急性炎癥、手術應激反應或組織損傷等情況下，其含量明顯增高。本研究發現，兩組患者術后Cor和CRP的含量較術前均明顯減少，且觀察組術后Cor和CRP的含量較對照組明顯降低。結果表明，相比URSL，URHL對機體引起的應激反應較小，其原因可能是因URHL手術創傷小、可減輕患者疼痛，最終有助于促進患者術后康復。除此之外，本研究顯示，兩組患者均無嚴重出血、黏膜撕脫、腸管損傷或感染性休克等嚴重并發癥的發生，但觀察組并發癥發生率較對照組明顯降低。結果表明，相比URSL，URHL可有效降低輸尿管結石患者并發癥的發生率，具有較高的安全性，可有效減輕患者痛苦，促進術后恢復。

綜上所述，相比URSL，URHL不僅可提高輸尿管結石碎石率和結石排凈率，可減輕患者術后疼痛，而且可減輕機體應激反應，同時可有效改善患者腎功能。