D-二聚體水平檢測在診斷惡性腫瘤患者化療期間靜脈血栓栓塞癥的價值分析

王輝 蘇先旭 黃夢君 高茜 高燕玲

（都江堰市人民醫(yī)院腫瘤科 四川 都江堰 611830）

D-二聚體為纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，可反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進，當(dāng)血漿D-二聚體水平升高，血漿纖維蛋白原被大量消耗，會導(dǎo)致血漿纖維蛋白原補償性生成[1]，而腫瘤細胞能促使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，凝血酶能將纖維蛋白原水解為纖維蛋白，從而促使血栓形成[2]。D-二聚體在預(yù)測靜脈血栓栓塞癥、動脈粥樣硬化、心房顫動、主動脈夾層及心力衰竭等心血管疾病中具有重要的臨床價值。近年來，D-二聚體的監(jiān)測在喉癌、結(jié)直腸癌、肺癌等惡性腫瘤患者也顯示出重要意義，不僅用于預(yù)測血栓，還可以從某種程度上反應(yīng)腫瘤的轉(zhuǎn)移[3]、預(yù)后。有學(xué)者認為腫瘤是一種血栓性疾病，腫瘤細胞可以通過多種途徑直接或間接參與并促進機體凝血，因此癌癥患者體內(nèi)存在著異常的凝血狀態(tài)。一項納入18項研究共計36種生物標(biāo)志物關(guān)于肺癌的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)D-二聚體是靜脈血栓栓塞癥的最強、最可重復(fù)預(yù)測因子，因此，凝血功能檢測早已成為腫瘤患者入院后常規(guī)檢測。

1.資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診惡性腫瘤，且需要住院化療者；（2）未有深靜脈血栓病史者；（3）入院下肢靜脈彩超檢查無血栓者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）抗凝患者；（2）入院下肢靜脈彩超檢查有血栓者；（3）有深靜脈血栓病史者。

1.2 資料來源

本研究共納入2017年10月—2018年9月本院腫瘤內(nèi)科收治的432例符合標(biāo)準(zhǔn)的化療患者，住院期間發(fā)生靜脈血栓的51例為觀察組，未發(fā)生深靜脈血栓的381例患者為對照組。所有入組患者入院24小時內(nèi)及出院24小時內(nèi)行下肢靜脈彩超檢查、Ay評分與D-二聚體檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS21.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用卡方檢驗、計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，α=0.05為檢驗標(biāo)準(zhǔn)。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者D-二聚體值的比較

兩組患者化療前（入院24小時內(nèi)）D-二聚體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組出院前24小時內(nèi)D-二聚體水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。比較，兩組患者化療前后的D-二聚體值，對照組和觀察組的D-二聚體水平均升高，但觀察組化療后的D-二聚體值升高顯著（P＜0.05），見表2；觀察組患者入院后24小時內(nèi)和出院前24小時內(nèi)的D-二聚體值＞1.44mg/L的人數(shù)比例均高于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表3、表4。

表2 兩組患者的D-二聚體值比較（±s，mg/L）

表2 兩組患者的D-二聚體值比較（±s，mg/L）

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表3 兩組患者入院后24小時內(nèi)D-二聚體值分布比較（%）

表4 兩組患者出院前24小時內(nèi)D-二聚體值分布比較（%）

2.3 D-二聚體對化療患者深靜脈血栓的診斷效果

D-二聚體與彩色多普勒超聲診斷一致性較好，其敏感度為98.0%，特異性95.5%，符合率為95.8%；同時，D-二聚體與Ay評分診斷一致性較好，其敏感度為94.1%，特異性95.3%，符合率為95.1%。見表5、表6。

表5 超聲與D-二聚體檢測結(jié)果比較（例）

表6 Ay評分與D-二聚體檢測結(jié)果比較（例）

3.討論

靜脈血栓栓塞癥是惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，一項癌癥患者的尸檢報告結(jié)果顯示，VTE的發(fā)生率達50%。因腫瘤的隱匿性，部分腫瘤甚至以VTE為首發(fā)癥狀。為減少化療藥物引起的靜脈炎，在我科化療的腫瘤患者都使用了中心靜脈置管，而導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率也高達9%。因此，監(jiān)測患者D-二聚體水平，評估患者血栓風(fēng)險尤為重要。

據(jù)表2，入院24小時內(nèi)的D-二聚體監(jiān)測中，觀察組高于對照組，但差異不顯著，而出院24小時內(nèi)觀察組的D-二聚體水平顯著高于對照組。再比較同組患者的化療前后D-二聚體水平發(fā)現(xiàn)，兩組患者化療后的D-二聚體水平均升高，且觀察組升高顯著。惡性腫瘤化療患者發(fā)生靜脈血栓栓塞可能與以下因素有關(guān)：（1）中心靜脈置管本身可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷；（2）化療藥物大多具有細胞毒性，可能會破壞血管內(nèi)皮細胞引起血管炎性反應(yīng)，進一步導(dǎo)致血栓；（3）化療后骨髓抑制等使患者全身乏力，免疫力下降，肢體活動減少等也會使血液粘滯度增加；（4）化療的胃腸道毒性反應(yīng)如嚴重的嘔吐、腹瀉、食欲減少等也可能使得血液粘滯度增高；（5）一些化療方案由于腎上腺糖皮質(zhì)激素的使用血液粘滯度增加；（6）惡性腫瘤患者本身處于血液高凝狀態(tài)。

D-二聚體值檢測結(jié)果的正常水平為＜0.55mg/L，≥0.55mg/L為陽性結(jié)果，≥1.44ug/ml為預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)。因此，在研究D-二聚體值分布時以0.55和1.44為界設(shè)置了3個組別。據(jù)表3、表4，對照組患者D-二聚體值大多分布在0.55～1.44mg/L之間，而觀察組患者D-二聚體值大多分布在＞1.44mg/L，尚青龍等研究結(jié)果顯示骨折患者術(shù)后發(fā)生血栓的患者D-二聚體值大多＞1.6mg/L。

既往腫瘤科使用Khorana評分模型進行VTE風(fēng)險評估，發(fā)現(xiàn)其對血栓的評估價值不高。回顧既往已經(jīng)發(fā)生血栓的12例病人資料，發(fā)現(xiàn)只有2例達到評分標(biāo)準(zhǔn)，另外有1例未達到評分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生肺栓塞死亡。最新的Ay評分里面加入了D-二聚體≥1.44ug/ml這一預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)，而既往發(fā)生血栓的12例病人中，D-二聚體均＞1.44ug/ml。據(jù)表5、表6，D-二聚體與彩超、Ay評分的診斷符合率均高于95%，可見兩者方法的診斷一致性較好。

綜上，D-二聚體檢測可作為腫瘤患者化療期間靜脈血栓栓塞癥的診斷因子，還關(guān)于D-二聚體水平能否反應(yīng)實體瘤的惡性程度，有待于進一步研究。