空心螺釘固定治療第5跖骨基底部骨折的療效分析

曾 崢 劉 洋 費 凱 閆家智 王 冰

第5跖骨基底部骨折是足踝部常見的骨折，是急診最為常見的足部骨折之一，約占所有跖骨的68%，多由踝關節內翻跖屈所致。由于第5跖骨基底為多條肌腱的附著點，容易發生骨折延遲愈合或不愈合。對于第5跖骨基底部骨折的治療方法種類繁多，例如保守治療、克氏針張力帶、空心釘、可吸收釘、鎖定加壓鉤接骨板等。本研究回顧性分析筆者醫院2010年8月～2016年10月采用切開復位空心釘固定治療第5跖骨基底部骨折54例，療效滿意，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料: 本研究為回顧性研究，收集2010年8月～2016年10月首都醫科大學附屬北京天壇醫院骨科收治第5跖骨基底骨折患者54例，其中男性32例，女性22例，患者平均年齡42.3±8.7歲(20～57歲)。左側18例，右側36例。致傷原因：所有54例均為扭傷，閉合性骨折,受傷至手術時間4.3±9.8天(1～48天)。新鮮骨折49例，陳舊骨折5例。按照Lawrence和Botte分型：Ⅰ區35例，Ⅱ區19例。手術指征為骨折移位超過2.0mm或累及第5跖骨近端關節面超過30%。

2.手術方法:腰硬聯合麻醉或全身麻醉下，患者平臥于手術臺上，大腿根部置充氣止血帶。皮膚切口以于第5跖骨基底為中心，切口長約3cm，注意勿損傷切口附近的腓腸神經，分離暴露骨折斷端，直視下清理斷端，復位骨折塊，鉆入2枚直徑1.0mm的導針，空心鉆開口皮質后，擰入3.0mm的空心螺釘2枚。C型臂透視骨折復位固定良好，沖洗傷口，逐層關閉切口。

3.術后處理:術后無需石膏固定，低分子肝素(那屈肝素鈣 0.4ml，每日1次)抗凝3～7天。鼓勵患者盡早進行足踝部主動活動，術后第2天可拄拐行患肢免負重活動，術后12～14天拆線。定期門診隨訪，根據骨折愈合情況，逐步開始負重下地活動。術后6個月門診隨訪采用美國足踝外科協會(AOFAS)中前足評分系統評估。AOFAS評分包括如下指標：疼痛40分、前后足活動14分、功能和支撐與自主活動情況10分、足部對線10分、反常步態8分、踝-后足穩定性8分、最大步行距離5分、地面步行5分，分值為0～100分。90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

結 果

患者手術均順利完成，平均手術時間為38.00±8.95min(29～58min)，平均住院時間為6.25±2.17天(4～16天)。54例患者均獲得隨訪，隨訪時間為7.25±8.46個月(6～18個月)，切口愈合良好，門診復查X線顯示骨折愈合均愈合，未出現傷口不愈合、傷口感染、下肢深靜脈血栓、骨折不愈合、骨折延遲愈合、內固定物松動、內固定物斷裂等。完全下地負重時間為6.16±0.87周(6～8周)。術后6個月根據美國足踝外科協會(AOFAS)中前足評分，平均93.45±4.72分(88～100分)。54例患者中，優51例，良3例，優良率為100%。新鮮骨折典型病例詳見圖1。5例陳舊骨折患者，為先采取保守治療，發現骨折不愈合，殘留足部行走時疼痛，后選擇手術治療，典型病例詳見圖2。

圖1 第5跖骨基底部新鮮骨折術前、術后X線A.術前X線;B.術后X線;C.術后6個月X線

圖2 第5跖骨基底部陳舊骨折術前、術后X線A.受傷時X線;B.傷后2個月X線;C.術后X線;D.術后6個月X線

討 論

1.第5跖骨基底部骨折的受傷機制及分型:第5跖骨基底部骨折最早是在1902年Jones提出的，是由間接暴力引起的撕脫骨折，以Dameron與Lawrencehe和Botte的3區分類法應用最廣泛，Ⅰ區骨折是跖骨粗隆部撕脫骨折；Ⅱ區骨折是干骺端與骨干連接部骨折，又稱Jones骨折；Ⅲ區骨折是跖骨干部的疲勞骨折。關于第5跖骨基底部骨折的受傷機制研究不多、報道較少。多數研究認為是由于足在跖屈位時被動內翻，腓骨短肌腱或者跖腱膜外側束牽拉造成的撕脫骨折[1～5]。腓骨短肌腱止于第5跖骨基底的背外側。基底部的血供來源于表面的小動脈形成的血管網，骨干的血供來源于從中間骨干進入的滋養動脈，這就造成基底部和骨干交界處形成一個血供的分界，從而造成該部位骨折的不愈合和延遲愈合風險增高。

2.第5跖骨基底部骨折的治療選擇:關于第5跖骨基底部骨折是選擇保守治療還是手術治療，意見不統一，爭論很多。對于無明顯移位的骨折，多數研究者認為保守治療可以獲得滿意的效果。也有研究者認為保守治療并不能獲得滿意的愈合，很多保守治療的患者出現了骨折延遲愈合或不愈合，而最終需要手術治療。Sung等[6]和Egol等[7]報道應用石膏或支具固定保守治療第5跖骨基底部骨折，取得良好的效果。Baumbach等[8]認為Ⅰ區和Ⅱ區骨折保守治療效果均良好，但大部分研究者認為只有Ⅰ區骨折的保守治療效果良好[7，9～11]。對于骨折移位超過2.0mm或累及第5跖骨近端關節面超過30%的，推薦切開復位內固定手術治療[12～14]。

3.第5跖骨基底部骨折的內固定方法:第5跖骨基底部骨折的內固定方式有很多種，包括克氏針張力帶、空心釘、鉤鋼板等，哪種方式的療效最佳尚無定論[15]。骨折塊完整性較好時，采用空心釘，可充分加壓，具有創傷小、固定牢靠、不破壞骨折端血運、恢復快等優點[16]。骨折塊較碎時，可以選擇克氏針張力帶固定，具有操作簡便、創傷小、費用低等優點。解剖型鎖定加壓鉤鋼板具有貼附性好、把持力強、固定牢靠等優點[17,18]。Kim等[19]和Ahn等[20]應用克氏針張力帶固定治療，取得良好的療效。Mahajan等[21]和Suh等[22]報道4.0mm空心釘治療效果滿意。Lee等[23]和Carpenter等[24]報道鎖定加壓鉤鋼板治療第5跖骨基底部骨折取得良好的效果。各種內固定方式也均有各自的缺陷[25～27]。空心釘釘帽可引起不適感，僅適用于骨折塊較大的簡單骨折。克氏針容易出現復位固定不理想、內固定物松動、骨折塊移位、皮膚刺激、影響足部早期功能鍛煉等。鉤鋼板需要更大的切開和暴露，對骨折斷端干擾大，手術時間更長，費用高。恰當的手術能縮短康復時間，降低骨折不愈合、延遲愈合、再骨折的發生率。

54例患者均為閉合性骨折,平均受傷至手術時間為4.3±9.8天(1～48天)，新鮮骨折49例，陳舊骨折5例。應用空心螺釘治療第5基底骨折，對于直徑的選擇，尚有爭議。一般認為，直徑越大，穩定性越好。本組移位超過2.0mm或累及第5跖骨近端關節面超過30%的病例，應用切開復位兩枚3.0mm空心螺釘內固定治療Ⅰ區和Ⅱ區骨折，優良率為100%，取得良好效果。操作時，導針從尖端打入，第4、5跖骨間連接以遠穿出對側骨皮質，固定效果牢靠，避免術后骨折塊移位。切開直視下達到解剖復位，避免軟組織嵌頓造成骨折不愈合或關節面不平整引起創傷性關節炎。術中注意無菌操作，術后加強傷口換藥護理，避免傷口感染。早期免負重進行足部功能鍛煉，術后結合復查X線，判斷骨折愈合情況，以確定負重活動時間。

綜上所述，第5跖骨基底骨折應用空心釘內固定治療，創傷小，加壓充分，固定牢靠，操作簡單，穩定性高，能早期恢復患足功能且診療費用低，是一種安全有效的治療方法。