下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

王 洋 蘇彩梅 黃美玲 郭絲錦

深靜脈血栓(deep venuos thrombosis，DVT)指因?yàn)檠涸谙轮铎o脈腔里的凝結(jié)不正常導(dǎo)致的靜脈管腔發(fā)生阻塞的情況，血液回流不暢通，造成深靜脈的功能不全，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛癥狀，發(fā)病位置一般在下肢。下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LDVT)容易引起肢體不可逆性的損害，如果急性期LDVT出現(xiàn)血栓脫落，可以導(dǎo)致肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，具有高致殘率、高致死率、高誤診率的特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[1]。隨著我國人口老齡化以及醫(yī)學(xué)診斷水平的不斷提高，LDVT及其導(dǎo)致的肺栓塞發(fā)生率不斷提高，已成為威脅患者生命和生存質(zhì)量的一種重要疾病，有關(guān)其影響因素的研究越來越受到研究者的重視。做好患者危險(xiǎn)度評估，降低LDVT發(fā)生率已成為臨床工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

對象與方法

1.研究對象:納入空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院2008年1月～2018年10月期間收治的LDVT患者435例。其中男性202例，女性233例，患者平均年齡54.734±34.720歲，中位年齡53歲。所有LDVT患者均采用彩色多普勒超聲血流顯像(CDFI)技術(shù)進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示下肢深靜脈管腔阻塞或充盈缺損改變。其中診斷為左下肢深靜脈血栓的患者有266例(61.1%)，右下肢深靜脈血栓136例(31.3%)，雙側(cè)深靜脈血栓33例(7.6%)。其他基本信息見表1。

2.研究設(shè)計(jì):本研究采用回顧性分析，研究西京醫(yī)院甲乳血管外科LDVT患者血栓形成的影響因素。參考近年來中外文獻(xiàn)中有關(guān)LDVT影響因素的研究，綜合考慮其所研究的因素。筆者設(shè)計(jì)了針對性調(diào)查表并建立數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)主要包含患者一般資料、既往史、家族史、服藥史、手術(shù)麻醉方式、血凝生化檢查等內(nèi)容，由兩名指定研究護(hù)士錄入信息，如有爭議之處，由護(hù)士長出面組織商討裁決判定?；仡櫺哉{(diào)查患者的基本信息(如性別、年齡、血型)、既往史(如高血壓、糖尿病、高血脂等)、家族史、 生活習(xí)慣(如吸煙)、手術(shù)麻醉方式(如局部麻醉手術(shù)、全身麻醉手術(shù))、化學(xué)指標(biāo)(如活化部分凝血酶原時(shí)間、國際正?；?、凝血酶原時(shí)間、血液D-二聚體、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原含量、纖維蛋白原降解產(chǎn)物)等因素，系統(tǒng)分析LDVT發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

表1 納入患者的基本信息

此外，根據(jù)血栓形成類型的差異，從腹部疾病術(shù)后LDVT、骨科創(chuàng)傷后LDVT、惡性腫瘤術(shù)后LDVT、血管疾病治療后LDVT 4個(gè)角度進(jìn)行亞組分析，探索不同類型LDVT形成的危險(xiǎn)因素。腹部疾病主要包括腸梗阻、剖宮產(chǎn)、腹部腫瘤、胃癌、子宮全切術(shù)、宮頸癌、盆腔包塊、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)、脾切除術(shù)、腹膜后轉(zhuǎn)移性黏液癌、慢性胃炎、膀胱造瘺術(shù)、膽囊切除術(shù)后、子宮內(nèi)膜癌、胰腺炎、子宮腺肌病等。骨科創(chuàng)傷主要包括鎖骨骨折、髖臼粉碎性骨折、鼻骨骨折、股骨頸骨折、膝關(guān)節(jié)骨折、股骨干骨折、髕骨骨折、骨粗隆間骨折、股骨骨折、坐骨骨折、胸腰椎骨折、骨盆骨折等。惡性腫瘤牽涉腎癌、宮頸癌、股骨腫瘤、腹部腫瘤、結(jié)腸癌、賁門癌、肺癌、胃癌、腹膜后轉(zhuǎn)移性粘液癌、卵巢癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、盆腔腫瘤、肝癌等腫瘤類型，血管疾病包含大隱靜脈曲張、下肢靜脈炎、肺栓塞、下肢深靜脈瓣膜功能瓣膜不全伴潰瘍、大隱靜脈剝脫術(shù)后、下腔靜脈濾器置入術(shù)后、下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、下肢皮膚潰瘍伴感染、胸椎動(dòng)靜脈瘺介入術(shù)等。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用單因素和Logistic多因素回歸分析。計(jì)數(shù)資料組間比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.腹部疾病術(shù)后LDVT危險(xiǎn)因素分析:本研究共納入腹部疾病術(shù)后LDVT患者92例，其中,男性30例，女性62例，患者平均年齡53.49±16.61歲，單因素分析結(jié)果，腹部疾病術(shù)后LDVT患者在性別、糖尿病史、深靜脈血栓史、下肢水腫以及血液D-二聚體異常方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。Logistic多因素回歸分析顯示下肢水腫(OR=0.202, 95%CI：0.043～0.948;P=0.043)和糖尿病史(OR=12.615, 95% CI:2.374～67.039，P=0.003)為該類LDVT的危險(xiǎn)因素，詳見表3。

2.骨科創(chuàng)傷后LDVT危險(xiǎn)因素分析:本研究共納入骨科創(chuàng)傷后LDVT患者50例，其中，男性21例，女性29例，患者平均年齡56.14±15.76歲。根據(jù)單因素分析結(jié)果，骨科創(chuàng)傷后LDVT患者在手術(shù)史、麻醉方式、國際正?；确矫姹容^差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。Logistic多因素回歸分析顯示麻醉方式(OR=2.260, 95% CI：1.086～4.702，P=0.029)為該類LDVT的危險(xiǎn)因素，詳見表3。

3.惡性腫瘤術(shù)后LDVT危險(xiǎn)因素分析：本研究共納入惡性腫瘤術(shù)后LDVT患者23例，其中，男性8例，女性15例，患者平均年齡57.30±7.91歲，根據(jù)惡性腫瘤術(shù)后LDVT患者相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果顯示，惡性腫瘤術(shù)后LDVT患者在手術(shù)史、麻醉方式、纖維蛋白原含量、纖維蛋白原降解產(chǎn)物方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5)。Logistic多因素回歸分析顯示，手術(shù)史(OR=45.778, 95% CI：5.308～394.837，P=0.001)為該類LDVT的危險(xiǎn)因素，詳見表3。

表2 腹部疾病術(shù)后LDVT危險(xiǎn)因素分析

4.血管疾病治療后LDVT危險(xiǎn)因素分析:本研究共納入血管疾病治療后LDVT患者94例，其中，男性50例，女性44例，患者平均年齡52.60±14.60歲。單因素分析結(jié)果如表6所示，血管疾病治療后LDVT患者在性別、手術(shù)史、深靜脈血栓史、下肢水腫、靜脈曲張、抗凝治療藥物服用、抗凝侵入性治療方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic多因素回歸分析顯示，抗凝治療藥物服用(OR=5.984, 95% CI：1.070～33.468，P=0.042)為該類LDVT的危險(xiǎn)因素，詳見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

表4 骨科創(chuàng)傷后LDVT危險(xiǎn)因素分析

續(xù)表4

表5 惡性腫瘤術(shù)后LDVT危險(xiǎn)因素分析

續(xù)表5

表6 血管疾病治療后LDVT危險(xiǎn)因素分析

續(xù)表6

討 論

經(jīng)典 Virchow 理論認(rèn)為，深靜脈血栓(deep venuos thrombosis，DVT)的誘發(fā)因素主要為靜脈血流瘀滯、血管壁損傷和高凝狀態(tài)[2]。因血液高凝狀態(tài)而導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因包括感染、惡性腫瘤以及雌激素升高等。因血液淤滯而引發(fā)疾病的因素包括肥胖、癱瘓、長期臥床以及約束帶固定，而導(dǎo)致血管損傷疾病的因素包括外科手術(shù)、介入治療以及創(chuàng)傷等，其他因素還包括高齡等[3]。下肢作為DVT常見發(fā)病位置，下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LDVT)已成為威脅患者生活質(zhì)量的重要疾病。本研究從腹部疾病術(shù)后LDVT、骨科創(chuàng)傷后LDVT、惡性腫瘤術(shù)后LDVT、血管疾病治療后LDVT 4個(gè)角度進(jìn)行亞組分析，探索不同類型LDVT形成的危險(xiǎn)因素，為更好地預(yù)防LDVT發(fā)生奠定基礎(chǔ)。

1.腹部LDVT：DVT高危因素的前瞻性研究表明，高齡、臥床、下肢制動(dòng)、晚期惡性腫瘤、DVT史、下肢水腫、靜脈曲張、肥胖、放化療史等[4]。曾維佳等[5]研究顯示，肥胖、高齡、手術(shù)外傷史及等因素是 DVT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，高齡、高膽固醇水平、高 D-二聚體水平、高尿素氮水平、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、術(shù)前 3 個(gè)月有手術(shù)史、下腹部創(chuàng)傷、高創(chuàng)傷評分、臥床時(shí)間大于 3天及有感染為腹部創(chuàng)傷患者發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6，7]。2018年，林欣等[8]報(bào)道了年齡、腸道炎性疾病、術(shù)前紅細(xì)胞沉降率陽性、手術(shù)時(shí)間、血栓病史是LDVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)下肢水腫和糖尿病史是腹部疾病術(shù)后LDVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，針對腹部疾病患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防下肢水腫，控制血糖水平。

2.骨科術(shù)后LDVT：骨科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素較多,包括年齡≥60歲、合并慢性病、多發(fā)骨折、手術(shù)時(shí)間≥2h、全身麻醉手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、術(shù)后下地時(shí)間>5天[9]。 有研究發(fā)現(xiàn)年齡、血型、手術(shù)時(shí)間與骨科術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生有關(guān)[10]。也有報(bào)道原發(fā)性危險(xiǎn)因素包括患者體內(nèi)的甘油三酯含量、體重指數(shù)、相對較大的年齡、糖尿病和高血壓、體內(nèi)D-二聚體含量以及靜脈曲張史等，還有一些獲得性危險(xiǎn)因素有術(shù)后下地時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)麻醉方式等[11，12]。本研究發(fā)現(xiàn)麻醉方式為骨科創(chuàng)傷后LDVT的危險(xiǎn)因素，因此，針對骨科全麻手術(shù)患者更應(yīng)積極給予一系列防范措施，最大限度降低術(shù)后發(fā)生LDVT的概率，提高患者的治療效果。

3.腫瘤LDVT：惡性腫瘤患者的血液常處于高凝狀態(tài)，晚期時(shí)容易并發(fā)深靜脈血栓，并形成彌散性血管內(nèi)凝血，甚至引發(fā)肺栓塞。D-二聚體水平是體內(nèi)高凝狀態(tài)及血栓形成的標(biāo)志物，腫瘤患者的血漿D-二聚體水平顯著高于健康人群[13]。惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性與多種因素相關(guān)，主要包括患者自身因素、腫瘤自身因素、腫瘤治療相關(guān)因素，如年齡、性別、BMI、需臥床休息、原發(fā)腫瘤的部位及病理類型、轉(zhuǎn)移情況、治療措施和感染等[14]。有研究認(rèn)為患者的臥床時(shí)間、是否有病理性骨折和纖維蛋白原水平是影響癌癥骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨(dú)立因素，實(shí)體腫瘤放、化療中需注意并發(fā)深靜脈血栓，進(jìn)行積極防治，危險(xiǎn)信號為纖維蛋白原及血小板的持續(xù)提高[15]。也有研究表明影響晚期腫瘤患者發(fā)生DVT的因素有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、輸血治療及感染[16]。田曉福等[17]研究報(bào)道手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、輸血治療、臥床時(shí)間、止血?jiǎng)閻盒阅[瘤術(shù)后患者發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素。而本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果不同，本研究顯示手術(shù)史為惡性腫瘤術(shù)后LDVT的危險(xiǎn)因素。但近年來與腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥(VTE)背后潛在的機(jī)制尚未被完全闡明，仍需進(jìn)一步研究，未來的研究應(yīng)集中于利用這些機(jī)制預(yù)測處于高風(fēng)險(xiǎn)VTE的患者。目前發(fā)表了諸多腫瘤相關(guān)VTE預(yù)防和治療的共識(shí)及指南，但許多方面仍存在爭議。

4.血管疾病LDVT：根據(jù)《中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》，抗凝治療是DVT的基本治療方法。目前關(guān)于血管疾病LDVT相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究不足，但有研究表示下肢急性動(dòng)脈栓塞和動(dòng)脈血栓形成的手術(shù)治療效果與肢體缺血時(shí)間和程度有關(guān), 病程短的患者, 血栓負(fù)荷小且與管壁結(jié)合松散;病程長可因繼發(fā)血栓形成蔓延至整條肢體的血管, 血栓負(fù)荷大并可阻塞分支和側(cè)支, 造成肢體嚴(yán)重缺血[18]。2018年，秦丞[19]報(bào)道下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥術(shù)后因支架而導(dǎo)致的血液中血小板及纖維蛋白原的混合沉積，容易再次形成血栓，同時(shí)在手術(shù)完成后長期應(yīng)用抗凝藥物，應(yīng)對凝血酶原與血常規(guī)進(jìn)行及時(shí)復(fù)查。有研究表示加強(qiáng)對下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理工作,是提高介入術(shù)手術(shù)成功率的關(guān)鍵,能有效預(yù)防并減少血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。 本研究顯示血管疾病LDVT主要與抗凝治療藥物服用有關(guān)。因此針對血管疾病在服用抗凝藥期間應(yīng)及時(shí)觀察患者的各項(xiàng)凝血指標(biāo)，積極預(yù)防LDVT的形成。

然而，本研究仍存在局限性。首先各類LDVT入組患者相對較少；其次試驗(yàn)性研究未嚴(yán)格按照隨機(jī)化、對照、盲法原則；最后統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用還不夠嚴(yán)謹(jǐn)，未對影響因素進(jìn)一步詳細(xì)分析，未來會(huì)繼續(xù)開展大樣本、前瞻性研究，以獲得更具說服力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

綜上所述，下肢深靜脈血栓是各類手術(shù)常見的并發(fā)癥，識(shí)別DVT的高?；颊呤株P(guān)鍵，下肢否水腫、糖尿病史是腹部疾病術(shù)后LDVT的危險(xiǎn)因素，麻醉方式為骨科創(chuàng)傷后LDVT的危險(xiǎn)因素，手術(shù)史為惡性腫瘤術(shù)后LDVT的危險(xiǎn)因素，抗凝治療藥物服用是血管疾病LDVT的危險(xiǎn)因素。希望此研究日后能對臨床術(shù)后DVT預(yù)防方面起到警示作用。