直接前入路與后外側入路全髖關節置換術后隱性失血對比研究

蔡偉松 彭 飛 周思齊 張宇標 韓廣弢 李皓桓

全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)是治療晚期髖關節疾病最有效的手術方法之一[1]。近幾十年來，由于預期壽命的延長，髖關節置換的數量有所增加[2]。THA之后的失血是一個嚴重的問題，眾所周知，它會影響患者的康復?？偸а靠稍?00～2000ml，16%～37%的患者可能需要輸血[3, 4]。由于輸血而帶來的不良反應、疾病的傳播和感染不僅加重了患者的治療成本還嚴重影響了術后患者的滿意[5]。臨床上評估THA術后患者的失血量主要根據術中出血量和術后的引流量，但大多數患者在術后出現的貧血癥狀卻與上述失血量不相符合。推其原因，主要是由于術后隱性失血的存在。

1973年Pattison等[6]發現并提出在關節置換術后有不可見的血液丟失存在。這種不可見的失血于2000年被Sehat等[7]定義為隱性失血(hidden blood loss,HBL)，并通過Gross方程計算出HBL約占總失血量的50%。隱性失血量與多種因素相關[8]。其發生機制目前認為主要是由于THA術后部分血液積留在關節腔、外滲到組織間隙以及溶血作用所導致的紅細胞的丟失[9]。

直接前路髖關節置換術最早由Judet等[10]提出，由Smith-Peterson入路及Heuter前入路改良而來。與傳統的后外側入路比較有更好的肌肉保護、運動神經保護、術后脫位率低、康復快等優勢，但也存在學習周期較長、手術時間較長等缺點[11]。目前關于比較兩種手術入路術后隱性失血情況的文章還較少，本文通過回顧性分析筆者醫院2016～2017年初次行單側全髖關節置換病例資料，對比研究直接前入路與后外側入路兩種不同手術入路行髖關節置換術的隱性失血量的差異，以利于進一步指導臨床工作。

資料與方法

1.一般資料:選取筆者醫院2016～2018年行初次全髖關節置換患者71例。依據所采用的手術入路分為直接前入路組(33例)與后外側入路組(38例)。排除標準：嚴重貧血及其他嚴重慢性疾病、BMI>28kg/m2者、凝血功能障礙。兩組的一般資料見表1，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩種手術入路患者一般資料

2.手術方式:(1)直接前入路：全身麻醉后，患者取仰臥位，雙下肢消毒鋪巾，取患髖前側切口，切口起于髂前下棘后約3cm下方1cm處，延闊筋膜張肌縱行走向，依次切開皮膚皮下、筋膜層，術中注意保護股外側皮神經，延闊筋膜張肌及股直肌間隙進入，小心分離，暴露懸股外側動脈，予以結扎，暴露關節囊前側，T型切開；標準轉子間截骨，取出股骨頭，常規磨臼、試模后沖洗傷口，打入髖臼假體，安裝聚乙烯襯墊；松解大轉子、小轉子周圍組織、外旋患肢，股骨端開口逐級擴髓，打入假體柄試模穩定，安裝球頭試模，復位，檢查髖關節活動，取出試模，反復沖洗，安裝假體柄及球頭，復位，檢查髖關節活動度及雙下肢長度；充分止血，沖洗傷口，縫合關節囊，逐層縫合切口，無菌輔料覆蓋。(2)后外側入路：全身麻醉后，取右側臥位，常規術野消毒鋪巾，取患髖后外側切口，依次切開皮膚皮下、筋膜層、髂脛束，屈膝屈髖，髖關節內旋，于止點處切斷諸外旋肌群，術中探查并注意保護松解坐骨神經，切開關節囊，標準轉子間截骨，取出股骨頭，常規磨臼、試模后沖洗傷口，打入髖臼假體，安裝聚乙烯襯墊；股骨端開口逐級擴髓，打入假體柄試模穩定，安裝球頭試模，復位，檢查髖關節活動，取出試模，反復沖洗，安裝假體柄及球頭，復位，檢查髖關節活動度及雙下肢長度；充分止血，沖洗傷口，縫合關節囊，逐層縫合切口，無菌輔料覆蓋。

3.輸血標準: 根據國家衛生健康委員會(原衛生部)的指導方針，對患者進行輸血，可考慮以下兩種情況：患者血紅蛋白(Hb)水平≤70g/L，或Hb水平70～100g/L之間，并伴有與貧血有關的嚴重癥狀，如頭暈、心臟麻痹、呼吸暫停或運動耐受性降低。

4.失血量相關計算：主要采用Sehat等[7]提出的方法。具體如下:先收集患者術前的身高、體重，計算出體重指數;監測幾個主要指標，術中出血量包括第一部分紗布、紗墊稱量的增加凈重，取1g相當于1ml;第二部分術中切口沖洗吸引器瓶中的液體量減去術中使用的生理鹽水沖洗液量所得液體量?？偸а?TBL,ml)=人體總血容量(PBV)×(術前血細胞比容-術后第3天血細胞比容)。人體總血容量(PBV，ml)=K1×身高3(m3)+K2×體重(kg)+K3。男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041; 女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。顯性失血量(DBL，ml)=術中失血量×(術前HCT+術后HCT)/2。隱性失血量(ml)=總失血量-顯性失血量+輸注紅細胞量。

結 果

1.兩種手術入路的手術時間、術中出血及切口長度:與后外側入路比較，直接前入路手術時間顯著長于后外側入路，切口長度小于后外側入路(P<0.05)，術中兩者出血比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩種手術入路的手術時間、術中出血及切口長度

2.兩種手術入路的隱性失血相關數據比較:直接前入路與后外側入路顯性失血比較差異無統計學意義(P>0.05)，直接前入路的隱性失血量及總失血量均顯著少于后外側入路(P<0.05)。

表3 兩種手術入路的隱性失血相關數據

3.兩種手術入路的術后輸血率及相關并發癥比較:直接前入路組有2例需要輸血治療，1例發生傷口感染，1例發生雙下肢深靜脈血栓；后外側入路組有5例需要輸血治療，2例發生傷口感染，4例發生雙下肢深靜脈血栓；兩組均未發生肺栓塞；在輸血治療率及傷口感染率及下肢深靜脈血栓率兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩種手術入路的術后輸血率及相關并發癥 (n)

討 論

隨著關節置換技術發展創新，人工髖關節置換術患者的術中失血量己經明顯減少。然而，仍有大量臨床數據表明，患者術后血紅蛋白的下降程度遠大于臨床所觀察到的失血量，隱性失血的存在是造成這種現象的主要原因[12]。在以往以及本研究中均可見隱性失血量甚至大于顯性失血量[13]。這些隱性失血的存在可引起患者嚴重貧血，增加了感染等并發癥的發生率，延遲患者功能康復時間，降低了患者恢復的滿意度[14]。因此在臨床工作中加強對隱性失血關注，研究其發生機制并減少其數量就顯得尤為重要。

隱性失血的發生機制比較復雜，目前仍未十分明確。較早的研究者通過使用放射同位素標記紅細胞，發現有大量的紅細胞進入組織間隙，他們認為隱性失血的發生主要是由于大量的血液在圍手術期進入組織間隙并留在關節腔內。Pattison等[6]和Faris等[15]則認為HBL可能是來自于溶血。最近，Nirong等[9]的研究提出圍手術期間血液循環中的脂肪栓子所產生的游離脂肪酸，可能通過使紅細胞和血紅蛋白膜分子產生氧化損傷，從而導致隱性失血的發生。 此外，一些因素，如性別、診斷、體重指數(BMI)、抗凝血劑、氨甲環酸的使用、甚至封閉吸引引流，都可能影響HBL[16～19]。本文通過回顧性分析得出手術入路也對隱性失血的產生有著比較顯著的影響，采用前入路方式所造成的隱性失血量顯著小于后外側入路。隱性失血的發生機制仍有待進一步明確。

隨著手術技術改進與器械改進，直接前路髖關節置換術在國內外逐漸得到認可[20]。利用闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙暴露髖部，DAA使用真正的肌間隙入路。之前的研究表明手術方式能降低髖關節置換術后肌肉損傷和疼痛以及具有較快的康復速度[21，22]。但也存在手術時間較長，學習周期較長等缺點[23]。本研究通過回顧性分析該入路與傳統的后外側入路的相關臨床數據發現，前入路的術中失血及顯性失血平均數均大于后外側入路，但差異無統計學意義。其原因可能在于前入路手術時間較長造成較多失血，但又因采用該入路從肌間隙進入，對肌肉組織未予破壞，故而失血量未顯著低于后外側入路。然而在隱性失血量及總失血量上前入路均顯著少于后外側入路，并且具有較低的輸血率。這提示直接前入路在降低圍手術期隱性失血及總失血量對比后外側入路具有較大優勢。其機制可能在于直接前入路利用肌肉間隙，無離斷肌肉的操作，造成較小程度的肌肉損傷。在Patrick的研究中也發現后外側入路造成較多的肌肉損傷并導致血液相關指標的上升，尤其是肌酸激酶，而這些指標的上升可能導致紅細胞膜的破壞及溶血的發生[24]。此外，在術中前入路直接解剖并可靠的結扎了旋股外側血管，而PLA入路在破壞后方的旋股內側血管的時候，不可避免的造成部分血管無法徹底的妥善結扎，如可能要部分切口股方肌，而股方肌血供豐富，術中有無法徹底止血[25]。在術后的康復過程中髖關節的運動，更多的是屈曲，對前方損傷的血管牽拉力量小，而屈曲對于后方的血管可能造成牽拉的力量更大，容易導致再出血，繼而導致術后隱性失血的增加[26]。

近些年臨床上對THA術后隱性失血的研究開始增加重視。但對其發生機制的了解卻不夠完善，術后隱性失血量逐漸成為患者術后康復的重要制約因素，貧血概率增加，直接或間接地增加傷口感染、下肢深靜脈血栓及肺栓塞事件的發生[7]。通過本研究及其他研究都發現隱性失血在關節置換整個圍手術期總失血量占的比例相對較高，對關節置換術的臨床療效具有較大影響，應給予一定關注，并采用一定的措施如使用氨甲環酸等措施來降低隱性失血，或在術后使用鐵劑及促紅細胞生成素預防嚴重貧血的發生[1，27，28]。本研究表明采用前入路手術可顯著降低髖關節置換術后隱性失血量，其可能與其未對肌肉組織造成損傷、較好的血管結扎及止血及術后髖關節屈曲康復對傷口的牽拉較少有關，這提示在關節置換術中盡量降低對周圍組織損傷、充分止血的重要性，并提醒加強對采用后外側入路患者術的血液監測，及時補充血容量，以及相關藥物的使用，有效減少圍手術期并發癥，以改善患者的術后康復。