核安全設備質量管理的思考
——降低人因風險

雷新凱，馬云玉

（中國核電工程有限公司，北京 100840）

0 引言

核安全設備的質量是核電廠安全運行的關鍵因素之一。Trage T A 的研究表明，核電廠中由人因失誤引起的風險達50%～70%[1]。因此，預防和減少人因風險是提高核安全設備可靠性和安全的重要方面。IAEA（International Atomic Energy Agency，國際原子能機構）在《安全文化》中指出：“核電廠發生的任何問題在某種程度上都來源于人為的錯誤。”

對福清核電站項目1#和2#機組建設時期出現的設備不符合項進行分析。1#和2#機組NCR（Non Conformity Report，不符合項報告）項共有914 項，其中，420 項為人因因素造成的，占該項目NCR 總數的47%；因工藝過程造成的NCR 項有190 項，占NCR 總數的23%。通過對各種設備不符合項案例分析和解剖，這些人因問題，根本原因都歸結于管理制度、管理水平存在各種問題，制定糾正和預防措施時，通常是建立健全規章制定、嚴格執行管理制度和提升管理水平，以防范于未然。人們認知上，對人因因素存在主、客觀看法的差別，而人因風險本身非常復雜，到目前為止業內暫時也無公認的定義。為了能有效控制人因風險的負面影響，首先要了解人因風險的特性，然后探討降低人因風險的方法，以期為核安全設備質量管理者提供參考與借鑒。

1 人因風險特征

人因風險主要體現出生理風險、心理風險、知識風險、技能風險、行為風險等幾大特征。人作為一個極其復雜而又相對高度完善的自適應反饋系統，保證了其行為的可靠性，另一方面，人的自由度又可能導致其行為與組織目標存在不同程度的偏差，在工作中作為主體的人，由于其生理、心理、性格、環境、情緒、受教育程度等諸多因素的作用，導致其可靠性具有很多不確定性和難以控制性。

人因風險的具體體現主要有5 種。

（1）人的生理風險。人連續工作的時間是有限的，人平時的身體素質，即基本的身體條件及體能條件也是有限制的。有些工作對體力要求高，如果讓身體瘦弱的人來承擔，風險就會大些；工作中是否已經進入疲勞狀態或有疾病存在時，這對工作質量和安全影響很大；還有職業禁忌等，這些都是人的固有局限性。管理人員對人員基本素質的要求，要充分考慮生理特征和崗位需求的匹配度。

（2）人的心理風險。人的心理風險主要是指由于人們的粗心大意、漠不關心和情緒波動，以至于增加了風險事故的發生概率并擴大損失程度的風險因素。人的質量觀念、安全理念、群體觀念的強弱都會影響對事物的判斷等。人的大腦在采集信息時往往傾向于采集自己想要的那部分，而忽略其他信息；人們在遭遇一些影響情緒的事件時，這些情緒往往影響工作的精神狀態、反應速度等；人的個性心理是內向型還是外向型、是穩定還是波動等。

（3）人的知識風險。人的知識風險就是指人們知識的儲備與其應用上的不確定性，而使企業可能蒙受的損失。這些知識又可以細分為專業知識包括生產工藝、流程、法律法規等：風險辨別的知識包括設備、作業環境的風險和作業過程中的例外風險等的辨別；風險控制的知識包括作業前的預控（環境、工器具、作業人員等）和作業過程中的風險控制和作業后的記錄等；應急知識和急救知識。

（4）人的技能風險。人的技能風險包括技術風險和能力風險。技術風險是指業務技術知識是否全面，操作是否熟練；能力風險則包括了對風險判斷能力、對傷害的防范能力、對意外狀況事件的處置能力和自救互救的能力。技能的提高來自不斷的訓練。根據國內外對于風險的含義，這里對技能風險做如下定義：企業對技能投入和其產出的不確定性而使企業可能蒙受的損失。

（5）人的行為風險。人的行為風險包括習慣性的行為風險和非習慣性的行為風險。習慣性的行為風險主要是指習慣性違章、這種習慣性違章來自于錯誤的示范、錯誤的理念、平日的麻痹和一貫的錯誤。這就是人們往往難于發現自己的錯誤而旁觀者清的原因。還有人們有時候憑主觀判斷來決定行為這也是非常危險的。這就好比交通管理中對酒駕的管理，給違規人員嚴重的處罰，逐漸人們對酒后駕駛產生敬畏，由不敢到最后自覺遵守，因為人們已經在內心深處意識到酒后駕駛的危害。

所以，企業在規范員工行為習慣時應首先在制定管理制度和管理措施上充分考慮上述特征。

2 在核電管理領域降低人因風險的方法

（1）建立健全各項管理制度。隨著中華人民共和國主席令（第七十三號）《中華人民共和國核安全法》的頒布，核電管理領域從頂層構建了法的依據，從此核電管理制度更加完善。中國核電工程有限公司不僅嚴格執行各種法律法規，還編制并執行更為細致的質保大綱、質量計劃以及對承包商質保大綱及程序審查文件等等。自2017 年以來，中國核電工程有限公司升級版的工作程序和細則，更加規范、有效地降低人因風險發生的概率（表1）。

表1 2017 年關于采購中心工作程序與細則統計

（2）加強監督檢查力度、通過培訓確保質量體系有效運行。為了提高核安全設備質量的整體水平，定期對員工和供應商進行質量管理培訓，使員工清楚并執行本崗位要遵守的法律法規、相關標準、程序文件，并通過這種培訓的模式把全面質量管理、核安全文化等傳達到供應商。中國核電工程有限公司開展了精準質量提升計劃，通過質保監查監督和核安全文化培訓活動，增強供應商認知能力、發現并糾正錯誤的能力，長期不斷的進行這些培訓活動，提升了內部員工、外部供應商質量管理能力與思想意識，形成了PDCA（Plan，Do，Check，Act，計劃—實施—檢查—處理）循環。使從事核電設備采購和制造方的整體管理水平也逐步提高。

圖1 是開展精準質量提升計劃期間的質量問題趨勢圖。從圖中可以清晰地看出，在開展精準質量提升計劃前期，各個制造廠暴露的問題逐漸增多，隨著精準質量提升工作的深入，廠家相關工作人員得到充分的培訓學習后，質量問題呈現下降趨勢。

圖1 精準提升項目質量問題趨勢

（3）加強根本原因分析，制定糾正預防措施。當發現某一制造商出現質量問題或影響安全的隱患時，不僅僅要對該廠家進行監督整改等一系列措施，舉一反三，對類似廠家進行預警或排查等方式，使得問題的出現可以得到普遍性的預防教育，同時也是很好的一次實戰培訓。例如：近期核級壓力容器和熱交換器制造中的管子與筒體焊接（P—T 接頭），某單位施焊焊工所持項目為管對接（T 接頭）資格，無法覆蓋該類型接頭的焊接活動，中國核電工程有限公司對供應商進行了排查，涉及到此類焊接的供應商有20 家，通過排查，有6 家公司存在問題，其中與公司有合同關系的4 家公司均已開啟NCR 通過此次排查活動，供應商更加深刻理解了條文的規定，同時增強了廠家守法合規的思想意識，從根源上增強了質量觀念。

（4）完善核電人才素質建設，建立核電人員能力素質模型。中國核電工程有限公司在人才甄選、績效管理、繼任規劃等建立能力素質模型，又稱勝任素質模型（Competency Method[2]），是從組織戰略發展的需要出發，以強化競爭力，提高實際業績為目標的一種獨特的人力資源管理的思維方式，工作方法，操作流程。這種方法不僅能夠滿足現代人力資源管理的要求，也能成為從外顯到內隱特征進行人員素質測評的重要尺度和依據，從而為實現人力資源的合理配置，提供了科學的前提。因崗位不同，能力素質模型也不同，對于核電質量管理要有適合自身特點的能力素質模型。中國核電工程有限公司通過行為事件訪談法（Behavioral Event Interview，BEI）、專家小組法（Expert Panel）形成核電質量管理人員能力素質模型圖（圖2）。圖中數字是表示對不同能力要求的相對數值。

圖2 核電質量管理人員能力素質模型

圖2 中列舉了8 種重要的能力素質指標，針對不同的崗位、職位建立不同的能力素質模型，可以研究工作績效優異的員工，找出與優異表現相關聯的特征及行為，結合這些人的特征和行為定義這一工作崗位的職責內容，使工作績效更有預測性。同時，在人員選拔上、績效考核、員工培訓、員工激勵上都可以參考能力素質模型指標。

（5）營造核安全文化，提升人員核電質量管理意識。“據統計資料顯示，人為原因造成的核事件約占事件總數的60%～70%。因此，要從國家層面促進核安全文化建設，減少人為原因的失誤和核事件的發生”[3]。中國核電工程有限公司作為核電建設的主力軍，提升公司核安全文化水平，讓“安全高于一切”的核安全理念成為全公司的自覺行為。這對保障核能利用具有重大意義。工作態度、思維習慣和供應商的工作作風往往是抽象的，但卻可以引出種種具體表現，中國核電工程有限公司就是通過質量管理這種具象的方式來嚴格控制，從而提升核安全文化的建設。

（6）在核電設備管理中將黨建和業務有效結合，發揮黨員的積極作用。中國核電工程有限公司黨建的各項活動使黨員學習活動成為常態化、制度化，通過學習查問題、改善工作作風，使得每一位黨員站在政治的高度去促進自身工作的完善。通過與監管單位和設備供應商黨員共建活動，共同探討業務工作的難點，發揮黨支部的模范帶頭作用，勇挑重擔，理清發展思路，明確努力方向，振奮精神，抓住機遇，不斷提升核電管理工作水平。

3 結語

從實際工作中總結減低人因風險的措施，最終落實到對核安全設備質量管理上，要從管事到管程序、從管問題到管規定、從管行為到管思想；從監督執行人員轉變為監督管理人員、從抓設備質量轉變為抓質量意識。只有這樣才能提高全員的質量意識，降低人因風險的影響。