初識“甲狀腺結節”

季超超

閆興軍

主任醫師，副教授，浙江省康復醫學會外科快速康復專業委員會常務委員，浙江省抗癌協會微創診治委員會委員，浙江省衛生高級專業技術職務任職資格評審委員會專家庫成員，浙江省醫療事故鑒定委員會專家組成員。現任浙江中醫藥大學附屬第二醫院肝膽外科副主任。

擅長普通外科常見病、多發病的診治。

門診時間：周一上午

何為甲狀腺結節

甲狀腺是人體的一個內分泌腺，位于頸部甲狀軟骨（俗稱“喉結”）的下方，半圓形包繞氣管，形似蝴蝶。其主要功能是為人體合成、貯存和分泌甲狀腺素，用來維持人體正常的生長、發育與代謝功能，因此甲狀腺被稱為“人體發動機”。而甲狀腺內的細胞局部異常生長形成與周圍實質有明顯界限的孤立性病變稱為“甲狀腺結節”，在臨床上很常見，尤其在女性和老年人群中較為多見，4%～7%的成年人在體檢時就存在甲狀腺結節，而通過甲狀腺彩超檢查或尸檢發現的甲狀腺結節可高達30%～50%。

甲狀腺結節的成因及分類

甲狀腺結節是一種病癥，它的形成常與環境污染、放射性損害、內分泌紊亂、勞累負荷過重等因素相關。多種疾病均可表現為 “甲狀腺結節”，如甲狀腺退行性變、囊性變、炎癥、自身免疫性疾病及腫瘤等。通常甲狀腺結節可分為非腫瘤性結節和腫瘤性結節。非腫瘤性結節包括增生性、亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎等。腫瘤性結節分為良性結節和惡性結節，其中良性結節有結節性甲狀腺腫、實性或囊實性腺瘤等，惡性結節有腺癌、甲狀腺惡性淋巴瘤、非甲狀腺原發性轉移癌等。

甲狀腺結節對人體有什么影響及如何辨別結節的良惡性

大多數甲狀腺結節是無癥狀的，不會影響生活。但有些合并甲狀腺功能異常的結節就會影響到體力和精神狀態，或隨著結節增大壓迫氣管、食管或周圍血管、神經時會出現呼吸困難、吞咽困難或聲音嘶啞等癥狀，應盡早診治。另外，結節的性質對治療方式起決定性作用，若結節為非腫瘤性又無上述癥狀影響的，可暫時觀察，若結節為惡性，雖無上述表現，應及早治療。

甲狀腺癌在甲狀腺結節中的發生率為5%～10%，在甲狀腺外科手術中約占甲狀腺腫瘤的14%。因此，確定結節的性質就成為首要任務，這一直也是大家最關注的問題。為此，可通過實驗室檢驗和影像學檢查來診斷甲狀腺結節的性質：

1.血清促甲狀腺激素（TSH）、血清抗甲狀腺球蛋白抗體（antiTgAb）和抗過氧化物酶抗體（anti-TPOAb）

如結節合并TSH減低，提示甲狀腺結節可能分泌甲狀腺素，進一步行甲狀腺核素掃描，確定結節是否具有功能。一般來說，有功能的甲狀腺結節幾乎都是良性的，惡性可能非常小，因此不需要進行額外的細胞學評估，除非是多發結節。血清anti-TgAb和anti-TPOAb是重要的甲狀腺自身免疫性抗體，其異常增高常見于橋本氏甲狀腺炎，也可見于甲狀腺癌、甲狀腺瘤和結節性甲狀腺腫等疾病。有研究發現血清anti-TgAb 中度以上增高除橋本氏甲狀腺炎外，也常見于分化型甲狀腺癌，故anti-TgAb 可為甲狀腺癌的獨立預測因素。

2.甲狀腺核素掃描

甲狀腺核素掃描檢查主要是判斷甲狀腺結節性質、數量、大小及是否具有功能，并根據顯影劑濃度的高低分為熱結節、溫結節、涼結節、冷結節。“熱結節”多是有功能的腺瘤，而甲狀腺癌多表現為“冷結節”。但因檢查有放射性損害，故妊娠、哺乳期患者不宜。

3.甲狀腺超聲檢查

B超是最簡便又經濟的檢查手段，可以顯示囊性、混合性、實質性結節。一般來說通過超聲檢查，大致就能夠判斷結節是良性還是惡性。超聲報告中的甲狀腺影像報告及數據系統（TIRADs）分6級，根據甲狀腺的結構（如囊實性、縱橫比等）、邊緣、包膜、血流、有無鈣化、超聲造影等情況來給出一個相對傾向性的結果。其中超聲報告提示為TI-RADs 3級的甲狀腺結節，表示為良性結節可能，其惡性率<5%，可定期超聲檢查進行臨床隨訪。若檢查報告提示TI-RADs 4級，表示可疑惡性結節，TI-RADs 4級又可分為4A、4B級，惡性率分別為5%～10%、10%～80%；若提示TI-RADs 5級的甲狀腺結節，可能惡性率>80%；均建議行進一步細針穿刺檢查等評估病情。而TI-RADs 6級是指甲狀腺結節行活檢證實的惡性結節。

4.CT和MRI（核磁共振）檢查

CT和MRI檢查與超聲比較，在評估甲狀腺結節良惡性方面沒有明顯優勢，而且檢查費用高，CT兼有放射性損害等。但是頸部CT和MRI可以顯示結節與周圍解剖結構的關系，提示可疑淋巴結及胸骨后病變，在甲狀腺結節體積較大或頸部存在其他可疑病灶的情況下，CT和MRI對于協助制定手術方案有重要意義。

5.PET-CT檢查

能夠反映甲狀腺結節攝取和代謝葡萄糖的狀態。但是并非所有的甲狀腺惡性結節都能在PETCT中表現為陽性，而某些良性結節也會攝取，故該方法并不能準確鑒別甲狀腺結節的良惡性，且檢查費昂貴、有放射性損害等。

6.細針穿刺抽吸活檢（FNAB）

超聲引導下FNAB 是術前診斷甲狀腺結節性質最準確的方法，術前的穿刺病理結果與術后的常規病理結果符合率約達90%，假陰性率和假陽性率平均約為5%，因其能以較小的創傷而提供較高的診斷價值，往往對于直徑> 1 cm的結節是FNAB的適應證，對于直徑< 1 cm 的結節，如果臨床表現或超聲提示惡性風險，也可行FNAB；而對于體積較大的結節可考慮行粗針活檢以提高穿刺的準確性，或考慮診斷性手術。

患甲狀腺結節該怎么治療

1.甲狀腺良性結節一般無特效藥，但合并甲狀腺功能亢進或減退時，需藥物治療。

2.對于良性無功能結節，無需特殊治療，以定期隨訪為主。但如果良性結節出現下列情況，就是作為手術治療的適應癥：（1）出現與結節明顯相關的局部壓迫癥狀；（2）合并甲狀腺功能亢進，內科藥物治療無效；（3）腫物位于胸骨后或縱膈內；（4）結節進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素；（5）因外觀或心理壓力過重影響正常生活而強烈要求手術，也可作為手術的相對適應癥。此外，對于良性結節還可以選擇其他的治療方式，主要為甲狀腺結節的原位破壞治療，包括經皮無水乙醇注射（PEI）、間質激光光凝（ILP）、射頻消融及微波消融等，上述方式也是大多數良性結節、暫不愿手術的患者或為解除壓迫癥狀甚至是為求美觀所選擇的治療方式。

3.對于甲狀腺惡性結節治療，應選擇以手術為中心的綜合治療，可采用傳統開放式手術或腔鏡手術治療，手術切除方式包括甲狀腺全切/次全切/甲狀腺腺葉+峽部切除等，此外根據病情進行相應的區域性淋巴結清掃術。

隨訪和預防

雖然甲狀腺結節大多數是良性的，但少數會癌變，也有部分會出現功能上的變化，故平時的觀察和臨床定期隨訪是非常必要的，主要是要留意甲狀腺結節的變化。而這些工作要依賴專科醫師的體檢和上述醫技檢查設備，因此需要到醫院就診。如果檢查出有結節，結節又不確定是良性還是惡性，建議3～6個月復查一次。如果動態隨診證實是穩定的良性結節，基本半年至一年做一次檢查即可。

碘雖為合成甲狀腺素的原料，但甲狀腺結節與食用碘鹽基本是沒有關系的，因為甲狀腺對體內碘缺乏或碘過剩會做出適應性的調節。平時飲食上也不需要特別注意，保持心態平和，正常規律作息等即可。