擺脫框架鏡束縛的成熟手術

鄭歷

“愛美之心，人皆有之”，是一句所有人都非常認同的話，然而框架鏡即使再精美，也會瞬間拉低原本的顏值。如今，大家似乎也不再傾向通過配戴框架鏡的方式來展示自己的學識。因此，手術摘鏡成為了很多人心中渴望但又畏懼的事情。

角膜激光手術的發展史

角膜激光手術在進行近視治療時，主要會用到兩種激光：準分子激光和飛秒激光。說到激光，很多讀者的印象中可能是工業激光或科幻片中的激光武器。然而，眼科使用的激光與這些完全不同。

1.準分子激光

激光武器是通過左上圖的熱效應作用到組織完成損害的，準分子激光則是通過右上圖光化反應完成的。這種光波作用到眼表面后，幾乎無熱擴散作用，因此也被稱為冷激光。在周圍組織不受到損傷的前提下，精確重塑角膜形態，達到近視矯治的目的。值得一提的是，這種精確度可以達到細胞水平。

準分子，是不穩定分子的一種描述方式，這種分子產生后轉瞬即逝，往往僅能維持約10-9秒，消失的同時可釋放出特定波長的光（波長取決于受激物質）。眼科使用的準分子激光，是通過激發ArF（氟化氬）氣體后產生的一種波長為193納米的脈沖光。因為波長極短無法穿透角膜，所以應用這種光進行近視矯治，不僅對周圍組織無損傷，而且不會影響到眼內任何結構。

準分子激光用于近視治療始于1983年。1987年，美國FDA啟動準分子激光角膜表面切削術的臨床試驗，開啟了準分子激光時代。

目前準分子激光技術已經非常成熟，不僅能夠矯治常規的近視、遠視和散光，通過與波前像差技術的結合，還可以矯治角膜上的細小瑕疵，即高階像差。達到光滑角膜形態、提升視覺質量的目的。尤其對于角膜形態存在特殊異常的患者，比如角膜外傷、角膜瘢痕、角膜移植、激光術后二次修整等，具有獨特優勢。

2.飛秒激光

飛秒激光又是另一種完全不同的模式，通過右上圖的光爆破原理，完成特定位點的組織空泡化作用。能量極小（約10-7焦耳），同樣幾乎無熱擴散作用。數個點連成線，數條線連成面，在不損傷周圍組織的前提下，使眼內特定區域完成分層。

飛秒，只是一個時間單位，1飛秒=10-15秒，用于描述光作用于組織的脈沖時間。通過飛秒技術，即使極小的能量也可以達到瞬時的高功率。激光波長同樣取決于受激物質，目前眼科使用的飛秒激光，是通過激發復雜的固態物質后獲取的，波長多為1000～1050納米。因波長較長，可以穿過眼表面直接聚焦于角膜內。但僅聚焦點才能產生光爆破作用，故眼內其他組織也不存在風險。

飛秒激光應用于眼科，使得角膜手術離開了刀，把近視激光術推向了更精準、更安全、更清晰的新高度。自2002年美國FDA批準了飛秒激光用于角膜近視激光術后，使用率逐年增長。由于其獨特優勢，飛秒激光發明者還榮獲了2018年諾貝爾物理學獎。

現代角膜激光術在秉承以往矯正理念和技術的基礎上，不斷地融入了當今科學技術革命所產生的新技術，從而更好地實現視覺矯正的目的，為近視患者帶來福音。經歷了不同階段的革新，角膜激光手術向著對角膜的生物學影響更小和更好地提高患者術后視覺質量的方向前進。

角膜激光術的不同類型

角膜激光手術在發展中，形成了許多不同種類的手術方式，經過臨床觀察現仍存在的也有近十種。目前還沒有一種手術方式能夠涵蓋所有優點，因此處于多種手術方式并存的時代。只有正確認識每種手術的特點，根據患者情況進行個性化選擇，才能獲得最佳的效果。

按激光作用部位分，主要包括表層手術和板層手術：

1. 表層手術

激光直接作用在角膜上皮層或前彈力層，均可稱為表層手術。典型代表：PRK（刮刀去上皮+準分子去近視）、LASEK（酒精配合刮刀去上皮+準分子去近視）、Trans-PRK（準分子去上皮+準分子去近視）。

這種手術的優點：無角膜瓣相關問題，生物力學穩定性最佳；僅需一臺準分子設備即可完成，對醫院硬件要求不高；手術操作相對簡單，對醫生要求不高。

但是，需要破壞或去除角膜上皮層原有結構，讓富含神經的基質層暴露在外。因此，這種手術的缺點：上皮修復期（一般>1周），異物感較強；視力恢復慢；層間反應相對較重（度數越高反應越重），引起角膜霧狀混濁（Haze）；上皮過度增生（度數回退）；減少反應的激素類藥物使用時間較長（激素類藥物的副作用）。

平衡優缺點，故使用相對受限。但隨著科技的發展和藥物疼痛管理的提升，這一技術仍占有一席之地。

2.板層手術

保留角膜上皮層和前彈力層，在基質層內完成的均可稱為板層手術。典型代表：LASIK（機械刀打開表層+準分子去近視）（上圖）、飛秒LASIK（飛秒打開表層+準分子去近視）（上圖）、小切口透鏡取出術（飛秒制作透鏡形態+小切口透鏡取出）（下圖）。

這種手術的優點：上皮層保留、異物感輕；視力恢復快；層間反應輕；激素類藥物使用短（低度近視可不使用）。

但是，除小切口透鏡取出術外，均需要制作角膜瓣，存在術后外傷時角膜瓣移位等風險。而小切口透鏡取出術雖然無角膜瓣風險，但受到飛秒技術發展的限制，仍不能實現眼球旋轉補償和精細矯治，對規則散光及不規則散光的處理不如準分子激光。

板層手術是目前國際上使用范圍最廣的，但仍有改進的空間。

上述手術方式，都能達到術前戴鏡最清晰的程度狀態。那我們應該如何選擇？

首先患者應選擇在有醫療資質，設備先進齊全、醫生經驗豐富、行醫規范的醫院就診。在手術前，會對患者進行仔細全面的眼部檢查，對角膜進行形態分析，根據檢查結果來制定手術方案。每一種手術方式都有自身的優勢以及局限，關鍵是要了解自身的情況與哪種術式更為匹配。根據檢查結果醫生會告知哪一種手術方式是合適的，世界上沒有兩片一模一樣的葉子，角膜形態也是。手術方案的制定并不是越貴越好，也不是越快越好，每一個個體要想知道自己適合哪一種術式，詳細全面的術前檢查是手術最好的保障，它能確保每位患者都是合適的手術對象。

小鏈接：

角膜激光手術的適應癥：

① 年齡18～55周歲；

② 屈光狀態相對穩定；

③ 近視100～1400度，散光≤600度，遠視≤600度；

④ 角膜厚度≥450μm；

⑤ 無圓錐角膜等禁忌癥；

⑥ 有摘鏡意愿，對手術療效有合理的期望。

角膜激光手術流程：

全套檢查的目的是了解手術的安全性及術后效果。角膜近視激光術并非所有人都可以做，也并非對適用人群均是最佳方式。作為一項加分手術，確保安全是基礎，詳細檢查的目的就是最大化排除風險，以及確定何種手術方式能夠達到最佳效果。同時，可以在檢查過程中預估術后視力甚至視覺質量，做到術前心中有數。

為確保術前檢測數據準確，需停戴隱形眼鏡軟片1周、硬片2周、角膜塑形鏡1～3個月，以恢復角膜正常形態，期間可使用框架鏡輔助。手術流程僅需數分鐘，整個過程幾乎無痛感。

常見問題答疑：

1.角膜激光手術會不會有后遺癥？

角膜激光手術已經開展20余年，大數據表明只要做好術前檢查，手術本身是非常安全的。對眼球內部組織不會有任何不良副作用，更不會在治療若干年后出現后遺癥。以往認為近視激光會在數年后引起相關白內障、青光眼、視網膜脫離等問題已經得到循證醫學的排除。

因為近視激光手術并不能阻止其他眼病的發生，所以術后愛眼護眼仍是關鍵。

2.手術后多久可以恢復視力？

術后即刻會感覺視力有明顯提升（度數越高越明顯），但當天仍建議多閉眼休息。術后第二天可以正常用眼，無需額外請假，不影響正常生活、學習或工作。

3.角膜激光手術后會反彈嗎？

手術只能矯治現有度數，如果在術后不健康用眼或屬于病理性近視人群，雖然比例較低，但仍存在近視度數再出現或加深的可能。

因成年后眼球發育相對穩定，即使再出現近視，度數往往很低。隨著技術的不斷升級，在安全評估后，可以進行二次甚至多次增效矯治。