邊境多民族地區勐海縣肺結核三位一體模式管理分析

陳燕

云南省勐海縣人民醫院，云南 勐海 666200

《“十三五”全國結核病防治規劃》指出：我國結核病防治工作還面臨著諸多問題與挑戰。目前我國仍是全球30個結核病高負擔國家之一，每年新發結核病患者約90萬例，位居全球第3位。結核病發病人數仍然較多，中西部地區、農村地區結核病防治形勢嚴峻。但我國現行結核病防治服務體系和防治能力還不能滿足新形勢下防治工作需要，部分結核病定點醫療機構診治條件較差，防治所需設施設備不足，基層防治力量薄弱，流動人口結核病發現和治療管理難度大，公眾對結核病防治知識認知度不高，防范意識普遍不強。“十三五”時期是我國結核病防治的關鍵時期，需要各地區、各有關部門采取有效可行措施，堅決防控疫情，保障人民群眾身體健康[1]。勐海縣是云南省多民族邊境縣，與緬甸接壤，下轄11個鄉鎮，人口34.1萬，從2017年3月份開始實施“三位一體”肺結核防治模式，旨在整合醫療衛生資源，醫防結合，進一步提高結核病服務的可及性和有效性。現對2017年3月-2018年6月勐海縣肺結核病疫情及管理情況進行匯總分析，匯報如下：

1 資料與方法

1.1 資料來源 ①中國疾病預防控制疾病監測信息報告系統監測信息（簡稱大疫情網）中上報的肺結核患者例數，排除重報患者數。② 登記管理人數包括：結核病管理系統中的肺結核患者數及勐海縣肺結核定點醫院結核門診登記管理的復治涂陰肺結核患者數，其中已包含了住院患者數及出院患者數。以及已推介到異地治療的患者數。

1.2 方法 將2017年3月-2018年6月中國疾病監測信息報告系統上報的肺結核患者數及結核病管理系統中的肺結核患者數加上定點醫院肺結核門診登記管理的復治涂陰肺結核患者數進行匯總對比，見表1；將登記管理中的肺結核患者分為初治組及復治組，統計全部肺結核患者2月末及5月末復診到位人數及其中涂陽肺結核患者3月末未復診到位人數，見表2。

2 結果

三位一體模式開展以來，勐海縣肺結核登記管理率達96.35%，初診患者轉診追蹤率較高，2月或3月末未復診比率占15.53%，5月末未復診率占28.05%，2月、3月及5月末均未復診率占12.75%。

表1 大疫情網及肺結核登記管理人數對比

表2 登記管理肺結核患者復診情況

3 討論

保證肺結核治療成功的“早期、規律、全程、聯用”的治療原則及推行全程督導，全程管理的治療策略和管理模式是結核病控制的宗旨，本文通過勐海縣三位一體模式實施以來數據對比顯示，登記管理率達96.35%，包括轉診及追蹤到位，仍有49人未到位，而一個未經治療的排菌活動性肺結核患者，一年內可傳染15個健康人。在登記管理的患者中，2月或3月末未來復診患者占15.53%，5月末未復診患者占28.05%，2月、3月末及5月末均未來復診患者占12.75%，未能實現規律、全程用藥，部分病人在治療過程中“失訪”，這無疑會導致治療失敗，增加耐藥結核的發生，影響肺結核疫情的總體控制。

“三位一體”模式是“疾病預防控制機構負責規劃管理、定點醫療機構負責診斷治療、基層醫療衛生機構負責患者隨訪管理”的新型結核病防治服務模式，要求各司其職、各負其責，通過合作，提高肺結核患者發現及治愈水平，勐海縣是云南省肺結核流行較為嚴重的多民族聚居邊境縣，三位一體模式實施以來，隨著xpert等新型技術的引進，提高了診斷的準確性及耐藥患者的發現。隨著多年肺結核防治工作的深入開展，肺結核（疑似）患者的發現與轉診得到了各級醫療機構的重視，目前，轉診及追蹤工作較前有了較大的提升，但仍有部分患者未能及時轉診及追蹤到位，首診醫生應重視轉診前宣教，好的宣教將影響患者對病情的認知及對治療的配合進而影響轉診的效果[2]，初診轉診不到位的患者只能靠追蹤彌補，而追蹤工作常因患者提供的信息不真實，不配合治療、經濟基礎差，文化水平低對疾病危害認知不足等諸多因素而失敗，因此筆者認為醫療機構推行實名就診能很好的解決信息不真實的問題，同時加大宣傳力度，增加宣傳的頻率，把宣教做到村及居民委員會一級，加強經費投入減少患者檢查費用，同時疾控機構須有專人每天核對直報系統中的疑似肺結核患者報告卡信息，督促轉診及追蹤，可以進一步減少初診不到位比例。

肺結核患者轉診到位得以治療無疑是肺結核防控工作中重要的一環，而登記管理中的患者居家服藥期間的督導服藥和中斷治療后的追蹤管理是肺結核防治中最棘手的一環，同時也是最重要的一環，規律、全程用藥是治療成功的保障，除了督促初診到位開始登記管理，更需保障患者規律、全程用藥，影響患者化療依從性的相關因素包括患者年齡、文化程度、醫療費用支付方式、護患關系、藥物副作用發生情況、肺結核認知情況、并發癥發生情況[3]。勐海縣是邊境多民族縣，患者受教育程度低、經濟基礎差，民族習慣、人口流動等問題愈加突出，追蹤工作尤顯重要，筆者認為，定點醫院及時把信息反饋到疾控，疾控及時將信息反饋到基層醫療機構，并及時組織開展追蹤工作，是提高治療成功的基礎，基層醫院與患者距離最近，與患者接觸最多，對患者動態了解最全面，是追蹤的核心力量，疾病預防控制中心及基層醫療機構應重視社區醫務人員、村醫、結核病督導服藥志愿者、村干部、婦聯干部的培訓及管理，形成相應有效的考核機制，保障追蹤工作的質量，《中國結核病防治規劃工作實施指南》指出“各級疾病預防控制機構、定點醫療機構和基層醫療衛生機構要配備專人負責結核病防治工作。加強人員培訓，提高服務能力”[4]，在實際工作中，疾病預防控制機構及基層醫療機構雖有專人負責結核病防治工作，但因人手不足，且兼負其他傳染病防治工作，導致管理時間及精力不足，同時考核機制不完善、部分因人才匱乏不敢考核，制約了追蹤工作的完成。

結核病是由結核分枝桿菌引起的一種古老的傳染病，目前依然是全球面臨的最主要的傳染病威脅。已成為重大的公共衛生問題及社會問題，勐海縣肺結核發病率位居云南省第三，且持續面臨耐藥結核病的威脅，“三位一體”服務模式有利于縷清職責，醫防結合，分工合作，優勢互補，隨著“三位一體”工作的深入開展，工作的難點由最初的轉診不到位轉為保障規律、規范、全程用藥，如果能進一步減輕困難患者就醫經濟負擔，健全結核病慢病門診報銷范疇，加大宣傳的力度及廣度，杜絕藥店販賣抗結核藥物，增加傳染病防治人員職業榮譽感，防止人才隊伍萎縮，提高人才質量，切實做到專人專項負責，完善考核機制，將極大的促進結核病綜合防治體系健康發展，有效控制肺結核及耐藥結核疫情。