事故致因理論的研究與應用簡評

傅 貴教授 郭孝臣

（中國礦業大學（北京）應急管理與安全工程學院，北京 100083）

1 事故致因理論的作用和重要性

美國注冊安全師（Certified Safety Professional，CSP）在國際范圍內具有影響力，其管理委員會（Board of CSP，BCSP）編寫的《安全專業人員職業生涯指導》是有威信的科普書。該書的第3頁指出，安全科學是預防事故的科學[1]。筆者以往雖然也曾堅持安全科學的研究對象是事故、研究目的是預防事故這個觀點[2]，但直到確切地給出了事故的定義[3-6]、梳理了支持文獻[7]之后，才逐步認識這個觀點的價值。需要說明的是，2018年，國家在行政管理體系上設立了應急管理業務系統，與以往相比，應急管理成為安全科學的更重要一部分。但深刻理解和剖析事故的確切概念之后可以發現，應急管理業務和安全管理業務（即事故預防業務）其實在科學上可以理解為“一個實質、兩種表達”，因此“應急”的深層實質含義也可看作是“預防”，這樣“安全科學是事故預防科學”的說法依然是成立的。

既然安全科學、安全業務活動的目的是預防事故，那就一定得借助于事故致因理論這一工具找到事故確切原因，之后才能達到有效預防的目的。因此，事故致因理論的重要性就不言而喻了，甚至可以說事故致因理論是安全科學的唯一理論主線。我國著名學者隋鵬程1999年就曾說，“事故致因理論是安全科學的基礎，是下個世紀百年的研究任務”[8]。事故致因理論的形象表達就是事故致因模型。事故致因理論的重要性還可以從作為澳大利亞大學職業安全學科學歷教育知識基礎的知識庫OHS BoK（Occupational Health and Safety Body of Knowledge）的序言中充分看到[7]，如下圖。該圖的含義是，組織的業務影響組織成員的安全與健康，組織成員在組織里面工作。組織可以看作是一個系統，其中有危險源存在，危險源必須處于受控狀態，使其風險降至最低，以防止其以某種機制（模型）引起組織成員的安全與健康問題（事故）。也就是說，危險源引起事故是有一定機制或者模型的，也即通過事故致因模型（理論）才能看到事故是怎樣發生的。

圖 事故致因模型的作用[7]Fig. The role of accident causation model [7]

反觀與上述不同的一些項目研究報告、論文，安全設施，安全管理機構設計，學科建設方案等等，并不是按照事故致因理論設計的，一些專職安全崗位上的“專業人士”，談到其工作依據時居然會說是法學、數學等科學知識，唯獨沒有說安全科學特別是其理論主線事故致因理論是他們的工作基礎，這種現象在我國大量存在。不以事故致因理論為基礎時，預防事故的措施就不可能準確解決事故原因，預防事故效率低；安全工作內容、設施間也會有交叉重復，會出現業務歸屬的紛爭及遺漏。其結果是，事故預防效果差，甚至一邊出現很多的安全科學“成果”，另一邊卻事故頻發的現象。

上述表明，加強事故致因理論的學習、研究、普及和應用，使安全科學在事故致因理論這個主線條上快速發展、切實有效預防事故、保障社會與經濟健康發展至關重要。

2 事故致因理論研究與應用中存在的問題

目前，安全管理實務界，甚至在安全科學研究、教育界，都存在這樣的觀點，說事故致因理論僅僅在理論上是一部分安全科學知識，是一部分教育、培訓內容，在課堂上不得不教但在現場解決實際問題時并沒有實質性用途。這種觀點產生的原因之一是人們對事故致因理論的了解尚不充分。我國大多數教科書的事故致因理論部分，對事故致因理論的詳細介紹基本限于因果連鎖輪、流行病學方法、能量理論、軌跡交叉理論等，其他的事故致因理論知識如人失誤、組織與系統失效、人機配合、安全風險管理等只有很少的介紹，在有的同類書里甚至找不到介紹。拿1990年提出的瑞士奶酪模型[9]為例，我國絕大部分教科書中甚至還沒有提及，用的是1990年前的模型，而在歐美安全科學界，新的系統論（非線性）事故致因理論的發展已經接近把曾有大量世界性應用的瑞士奶酪模型給拋棄了[10]。教科書中介紹較多的事故致因理論大多數產生較早、不很完善，人們沒有花足夠的時間在安全科學國際文獻海洋里去尋找新的理論發展成果，卻持續不斷地應用已經老化的理論或模型去解決實際問題，自然解決的效果不理想，于是人們認為事故致因理論也就是上述那些因果連鎖論等內容，而那些內容目前基本是沒有多大實用價值的，這大大打擊了人們研究、應用事故致因理論的積極性。當然在我國，產生這種現象也是有原因的，我國安全專業本科教育正式開始于1984年[11]，到現在也只有35年歷史，這么短的大學教育發展，對促進安全科學知識總量的發展和引入來說是不夠的。

事故致因理論在我國未得到充分重視的第二個原因是，我國傳統的、目前仍然沿用的事故預防手段中，工程手段占80%，行為控制手段僅占20%[12]。工程手段解決物的不安全狀態，而物的不安全狀態只是事故的一個原因，比較具體，不用事故致因理論/模型也能看得清楚，于是就沒人關心事故致因理論了。當然，物的不安全狀態僅僅是導致事故的一個直接原因，它和人的不安全動作相比，僅導致了20%以下的事故，目前的事故預防的大比例手段與此剛好相反，事故預防效果自然不可能好。如果把事故納入到整個組織，其更多原因就會被發現，此時不使用事故致因理論把事故原因進行分類解決顯然是不能有效預防事故的。例如根據事故致因“2-4”模型第五版，事故的原因可以分成5大類[3]，這就比較容易找到解決對策。

3 事故致因理論的科學含義和分類

事故致因理論的科學實質無非就是事故、事故原因間、事故原因與事故間的邏輯關系的表達。隨著事故原因定義、分類和原因間、與事故間的邏輯關系不同，可以有很多事故致因模型。但大體可以分為兩個主要類別，一是線性模型，二是非線性模型[3]。當然，線性模型、非線性模型也不是絕對的，有時一個模型既具有線性特點也具有非線性特點，比如第五版“2-4”模型就是這樣的[3]。重要的一點是，在每一個事故致因模型中，總會有原因模塊的定義，甚至也要有自己的事故定義。而這些定義一般而言并不是通用的，只在其所在的模型中是正確的。一個模型中的事故原因的名字、含義，在另一個模型中可能不叫這個名字，含義也是不同的。但在一個確定的模型中，各個定義必須明確而且彼此間的邏輯關系必須確定和能得到合理解釋，否則就不能稱其為模型。此外，作為一個事故致因模型，它必須得有基本的分析事故原因和制定事故預防對策的作用。也就是說，只要實用、只要能自圓其說，這個事故致因模型就是成立的，無需追求其中概念在廣泛的范圍內普遍適用。

還有一點，對一個生產或管理系統進行安全評價的指標體系；對一個系統制定的、含有幾個要素的管理辦法是不是事故致因模型呢？作者認為不是。一般而言，事故致因模型是分析以往大量的事故案例、得到這些案例的原因，再把原因歸類，給每個類取一個名字，再確定這些原因類別間、原因類別和事故間的邏輯關系，最后得到事故致因模型。這樣做的好處是，模型中的事故原因確實是導致事故的真實原因，未來預防事故時，只要發現并把這些從案例分析中得來的原因消除或改變，肯定對事故預防有作用。盡管未來事故的發生有可能有新的、人們尚未認識到的原因，但這也不影響消除已經認識到的事故原因對預防事故的作用。前面提到的指標體系、安全管理方法或者事故預防方法，是人們根據想象、經驗估計的對事故發生的影響，這是很不可靠的，也不能夠確切估計作用效果是否是由這些指標體系或者管理辦法產生的，改變他們之中的各個因素也不能確切地改變事故發生的可能性。

上述的論述說明，反向從已發生事故得到的事故發生的規律性（即事故致因模型）比正向根據估計事故發生的可能性所得到的規律性（評價指標體系或各種管理辦法）更加可靠。這也說明案例研究對事故預防是極為重要的，也可以說事故統計的準確性對預防事故是極為重要的，但是很多時候，限于各種原因，統計并不準確，給預防帶來了很大的困難。

4 事故致因理論的應用問題

在妥善定義事故概念的基礎上，任何安全工作的目的都是預防事故，因此任何安全工作都需要事故致因理論做指導。一個事故致因模型就是一個安全工作的思路，一個組織最好應用一個穩定的總體思路連續進行安全管理（事故預防）。時下也有的組織（企業）過渡學習，學到的知識很多，但組織整體的安全管理思路不可太多。作者的一般性認識是，國際著名的殼牌能源集團是在能量模型的支持下連續運轉、安全管理，美國杜邦當然就是在安全價值觀引導下的行為安全管理思路。當然這并不排除解決具體安全問題時應用其他事故致因模型。自1919年以來，世界上的事故致因模型已經有幾十種之多[13]，哪一個都不是完全完善的，各有長短和適用性，根據實際情況進行選擇很有必要，但是一定要選擇一個作指導，否則安全工作就沒有主體思路。實際應用中，也不能用一個模型的觀點去解釋另一個模型。

5 結束語

本文從安全科學研究對象和研究目的出發分析了事故致因理論的重要性，也分析了事故致因理論在我國研究與應用的現狀，闡述了事故致因理論的科學含義和分類，最后簡單論述了事故致因理論的應用方式。希望對擴大事故致因理論研究與應用的范圍、提高研究水平有參考價值。