石油企業生產安全事故致因模型探討

李小兵高級講師

（長慶油田公司培訓中心，陜西 西安 710021）

0 引言

本文主要以中國石油天然氣集團公司企業HSE管理體系為樣本，以建立、實施HSE管理體系實踐以來的成效和經驗等為素材來分析體系背后的理論依據——事故成因問題，筆者認為中石油企業生產安全事故的成因問題的研究結論，可作為石油行業或其它工貿企業事故的理論參考，也可為其安全管理工作提供支持和借鑒。中國礦業大學應急管理與安全工程學院傅貴教授認為“安全科學的研究對象是事故，研究事故的目的是預防事故”。筆者認為，事故致因理論也是通過研究事故和事故發生的原因，并以此為依據來有針對性地預防事故，事故致因理論是企業安全管理工作首要研究的理論問題，是所有安全具體工作背后的理論依據，也是建立HSE管理體系的依據。

1 中石油HSE實施的情況簡介

1.1 HSE管理體系

HSE MS（Health Safety and Environment Management System）健康、安全與環境管理體系簡稱為HSE管理體系，是國際石油天然氣工業通行的管理體系，體現著石油天然氣企業在現代社會發展環境下的規范運作，突出了預防為主、領導承諾、全員參與、持續改進的科學管理思想，是企業實現現代管理，走向國際大市場的通行證。它的安全管理核心思想是風險管理，通過事先識別和評估風險，采取針對性的管理和技術措施，減少可能發生的生產作業傷害和環境破壞。

1.2 事故成因模型

在HSE管理體系的運行實踐中，中石油企業從自身出發，總結出事故成因模型，如圖1，認為所有事故的成因源于人的不安全行為和物的不安全狀態，人的不安全行為可能由管理缺陷造成，也可能是對員工行為安全管理不到位造成的；物的不安全狀態可能由管理缺陷造成，也可能是工藝安全管理不到位引起的，這些問題均可以歸結或追溯到HSE管理體系上面，即企業作業活動發生事故的根源是HSE管理體系的運行失控。

圖1 事故成因模型Fig.1 Accident cause model

1.3 事故防控工具

風險管理可以作為企業事故防控的工具。中石油企業在運用HSE管理體系進行安全管理中，主要是對企業運行中所有活動和任務進行風險管理。確定HSE的關鍵活動及其風險和影響，加強有效控制，預防事故的發生，將風險降低到可接受的程度。

風險管理運行機制[1]，如圖2，企業任何一項作業活動，都分為管理活動和作業活動，而管理活動中的風險管理都要求貫穿始終，并持續改進；生產作業活動是管理措施的落實。

圖2 中石油企業風險管理運行機制示意圖Fig.2 The operation mechanism of risk management used in CNPC

1.4 事故管控效果及事故原因統計

中石油HSE管理體系運行20多年，這期間事故數量逐年下降的變化趨勢明顯，期間由于各種原因，有時數量也有反彈情況，無論如何，中石油企業一直堅持完善和健全HSE管理體系，不斷總結和吸取事故事件教訓，吸收杜邦公司合作實踐成果，使安全管理工作逐漸適應企業有效管控風險，實現事故預防。將2001～2015年間發生的事故和分析得出的原因進行統計，如圖3-5，其中中石油在2001～2015期間共發生生產安全亡人事故333起，死亡724人，具體情況，如圖3。

圖3 中石油2001～2015生產安全事故統計Fig.3 Accident statistics of CNPC from 2001 to 2015

按照事故成因模型（如圖1）進行分析，其中物的不安全狀態、人的不安全行為、管理缺陷3方面原因分別占原因總數的19.7%、32.0%和48.3%，如圖4。如果將其中75起典型事故的原因進行追溯到HSE管理體系的要素中，得出主要的問題表現在違章操作、監督監管、風險管控、設備設施缺陷和培訓不到位等5個方面，同時也是企業生產安全事故的主要因素，分別占事故起數的80%、58.7%、49.3%、46.7%、45.3%，如圖5。

圖4 事故原因Fig.4 Classification statistics of accident cause

圖5 HSE體系要素原因Fig.5 Major factors of accident cause in HSE MS

2 基于風險管理思想的事故成因分析及模型建立

2.1 風險管理與事故

HSE管理體系的核心是風險管理，其預防事故的發生可以分為兩個階段：一是風險的預先分析、分級和企業對不可接受風險的防護措施制定階段；二是制定防護措施在實際管控過程中的落實階段。第一階段可以稱為風險預判策劃階段，包括在企業開展某項項目或作業之前，對項目或作業活動可能涉及到的危害因素進行辨識，對所有對應可能的風險進行評價，根據評價結果，分為可接受風險和不可接受風險，對不可接受風險制定防范措施或風險削減措施等，這項工作真正將預防事故發生工作做在作業活動開展之前。第二階段可以稱為風險管控運行階段，包括企業通過安全管理組織結構、程序和相應管理工具等的運行來落實相應防控措施，這些防范措施是第一階段識別出來企業不可接受風險所必須的，是企業安全生產的保障。風險管理與事故關系，如圖6。

圖6 風險管理與事故關系示意圖Fig.6 Skeleton diagram of risk management process

2.1.1 危害因素與事故

企業實施風險管理中，風險是一個無法繞開的概念，便于問題的說明，本文將經常用到的幾個重要概念——危害因素、隱患、風險、事故辨析如下：危害因素是指可能引起意外的單一或多個組合因素，包括根源、行為和狀態。風險則是指危害因素導致事故發生的可能性和所引發事故后果嚴重性的組合，它是人們對危害因素危害程度的一種主觀評價。危害因素實質上就是將來可能發生事故的事故原因，它是風險管理中最核心、最關鍵的東西。風險管理的一切活動都是圍繞危害因素所展開；風險是判斷、衡量危害因素是否需要防控、如何防控的一種評價指標，它依附于危害因素而存在，風險是危害因素發生某種特定事故的可能性。可以說危害因素是主體，風險是客體[2]。分析已經發生的生產安全事故，可以看出幾乎都是作業過程中能量或有害物質意外釋放導致的結果。因此，可以將危害因素看作觸發能量意外釋放的可能因素，隱患可以看作觸發能量意外釋放的實際（現實）因素。危害因素與隱患這兩個概念又恰好分屬風險管理的兩個階段，在風險管理的第一階段——風險預判策劃階段，更應該關注危害因素及風險，在第二階段——風險管控運行階段，更應該關注隱患。它們與事故的關系表述，如圖7。

圖7 危害因素、隱患、風險與事故的關系示意圖Fig.7 The relationship among hazard, hidden danger, risk and accident

危害因素來源于企業作業活動中涉及的能量或有害物質以及安全管理過程中的漏洞，在風險管理實施過程中，當危害因素的防護措施出現失效時，形成隱患，當隱患未能及時發現和治理時，遇特殊環境等條件觸發時，就會引發事故，可以說，事故是危害因素管控失效的結果。

2.1.2 隱患與事故

原國家安監總局令第16號令及國家環保部《企業環境安全隱患排查導則》中分別對隱患定義如下：生產安全事故隱患，指不符合安全生產法律、法規、規章、標準、規程和安全生產管理制度的規定，或者因其他因素在生產經營活動中存在可能導致事故發生或者導致事故后果擴大的物的危險狀態、人的不安全行為和管理上的缺陷。環境安全隱患，指不符合環境保護法律、法規、標準、管理制度等規定，或者因其他因素可能直接或者間接導致環境污染和生態破壞事件發生的違法違規行為、管理上的缺陷或者危險狀態。

綜上可以看出，在企業風險管理過程中，隱患來源于能量或有害物質的防護缺陷以及安全管理中的防范措施不到位，包括人員、作業設備工具、物料、工藝流程設計、作業組織、環境等方面的問題，具體來說就是經常提到的人的不安全行為、物的不安全狀態、環境不良和管理缺陷等。國內有的論述中，也將隱患描述為事故防護屏障中的漏洞。企業發生的實際事故中，事故本質是能量或有害物質的失控或意外釋放[3]，這種失控或意外釋放應是隱患不斷累積或特殊環境條件下一些相關因素相互作用觸發能量或有害物質的失控或意外釋放的結果。隱患與事故的關系，如圖8。

圖8 隱患與事故的關系示意圖Fig.8 The relationship between hidden danger and accident

2.2 事故成因模型的建立

事故原因分析中，國家標準《企業職工傷亡事故分類標準》附錄A給出了事故原因分析的7項內容：即受傷部位；受傷性質；起因物；致害物；傷害方式；不安全狀態；不安全行為。石油企業事故分析中，一般要找出事故直接原因、間接原因和管理原因。參考現代事故致因理論研究成果—事故致因“2-4”模型[4]，結合本文對企業運行風險管理過程的分析和概念解析，筆者認為，石油企業事故致因理論可表述為以下模型，如圖9。

圖9 石油企業事故致因模型Fig.9 Accident cause model in petroleum enterprise

簡述為，石油企業安全管理過程中，事故的直接表現是能量或有害物質的意外釋放，所以，事故的直接原因是導致能量和有害物質意外釋放的直接行為和狀態；觸發能量或有害物質意外釋放是企業作業過程中，風險管理環節或過程控制措施失效中出現的隱患問題，隱患的來源是企業安全管理體系運行失控的結果，所以，隱患是事故的間接原因，隱患追溯到管理體系的要素問題是事故的管理原因。

3 結論

（1）在系統安全研究中，石油企業作業過程由于伴隨大量的能量物質，結合能量意外轉移產生事故的事故致因理論認識，認為事故發生的根本原因是能量或有害物質的存在。

（2）事故的發生是企業作業活動過程中能量物質或有害物質失控造成意外釋放的結果，是隱患累積達到屏障失效或外加特殊條件觸發的異常狀況發展的后果。

（3）石油企業的安全管理中，預防事故發生是工作的全部，沒有安全環保事故是目標，其中安全管理工作中，風險管理是核心，隱患排查治理是重點。

（4）借助石油企業事故致因理論模型可以準確定位和分析事故的管理原因、直接原因和間接原因。

4 建議

事故的致因理論探討可以讓企業明確安全工作的重點在哪些方面，但要發揮事故致因模型的更大功用，筆者認為在于重視源頭，即事故的管理原因。對此，筆者提出如下建議：

（1）事故原因分析中，應重視事故的管理原因探究。事故的管理原因是對導致事故發生的人的不安全行為和物的不安全狀態的一次性行為[5]，按照企業基層、管理層和領導層等的管理層級逐次追溯企業HSE管理體系相關組成要素的問題所在，問題主要看各層級管理規定要求和各層級管理者的履職盡責情況。在基層管理層級上主要看HSE作業指導書、HSE作業計劃書等基層文件出現那些問題、基層管理者履職有哪些不當之處，才導致了該一次性行為的發生；在管理層和領導層管理級別上，主要分析相應的HSE程序文件（亦即對應的體系組成要素）是否缺失或有漏洞、相關的企業管理者、領導者安全履職存在哪些不足，以致基層風險管控過程失效，事故發生。也可以說，事故發生的一次性行為是HSE管理體系中組成要素出現問題的反映和結果。即企業風險管控過程中發生事故對應于企業HSE管理體系組成要素的不合理，也是導致事故發生的管理原因。

（2）實踐表明，實施了HSE管理體系的企業，如果一個事故發生后，通過管理原因分析直至找到管理程序、管理環節等體系中的管理要素的缺陷所在，并及時加以改進，則可以防范類似問題的再發生。