廣西第三批縣級公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)院患者住院費用變化情況分析

劉芹 常仁杰 畢懷梅 畢立雄 郭趣 張朔瑋 馮啟明

1 云南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，昆明，650500；2 云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明，650011；3 廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，南寧，530021

2015年6月《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》標(biāo)志著我國縣級公立醫(yī)院綜合改革的全面啟動。《意見》對縣級公立醫(yī)院改革內(nèi)容作出了詳盡明確的規(guī)定，指出破除“以藥補醫(yī)”機制為綜合改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長是進一步深化公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)[1]。本研究運用關(guān)聯(lián)分析法及結(jié)構(gòu)變動法綜合分析廣西第三批縣級公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)院患者住院費用共十項，構(gòu)成等情況，旨在為相關(guān)部門切實減輕人民就醫(yī)負擔(dān)提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2014-2016年廣西第三批縣級公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)。患者住院費用包含床位、診察、檢查、治療、手術(shù)、化驗、護理、藥品、衛(wèi)生材料及其他住院費。

1.2 研究方法

1.2.1 灰色關(guān)聯(lián)法。灰色關(guān)聯(lián)分析法已在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中得到廣泛應(yīng)用，該法能在計算過程中進行無量綱化處理，避免對指標(biāo)的干擾，從而使計算程序簡化，易于操作。利用患者住院各項目費用數(shù)據(jù)作為變量指標(biāo)，運用灰色關(guān)聯(lián)方法構(gòu)建灰色數(shù)列模型。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動法。采用結(jié)構(gòu)變動法對樣本醫(yī)院患者住院費用結(jié)構(gòu)變動情況進行分析。通過計算結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度及結(jié)構(gòu)貢獻率，分析住院費用情況。

2 結(jié)果

2.1 綜合改革前后人均住院費用及變化情況

作為綜合改革的節(jié)點，2015年人均住院費用較2014年環(huán)比增長9.59%，2016年較2015年環(huán)比增長1.05%，2014-2016年年均環(huán)比增長5.32%。3年間除治療費及藥品費呈先升后降趨勢外，其他住院費項目均呈不同程度增長趨勢。診察費增幅最大，年均增長率高達113.8%，治療費增幅最小，為3.75%。見表1。

綜合改革前后三年間，住院費用中的藥品、化驗、治療及衛(wèi)生材料費占總住院費用的構(gòu)成比排列前四，均超過10%，以藥品費構(gòu)成比最高，2014年高達34%，但其構(gòu)成比呈逐年下降趨勢。床位、診察及護理費構(gòu)成比呈逐年上升趨勢。見表2、表3。

表1 新醫(yī)改前后36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院人均住院費用(元)及其環(huán)比增長率(%)

2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析法結(jié)果

本研究選取每個指標(biāo)的最大值作為參考數(shù)列，記為X0。

2.2.1 收集數(shù)據(jù)，確實指標(biāo)體系，形成矩陣,見表3。

2.2.2 根據(jù)參考數(shù)列計算差數(shù)列及最值。以各項住院費用為比較數(shù)列記為Xi(k)，計算差數(shù)列記為Δi(k)，Δi(k) =| Xi(k) - X0(k) | (k取1-3，分別代表2014-2016年，i為指標(biāo)數(shù))，見表4。差數(shù)列絕對值的最大值Δ(max)=182.94，最小值Δ(min)=0。

2.2.3 計算關(guān)聯(lián)系數(shù)。采用以下公式分別計算每個比較序列與參考序列對應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)系數(shù)。結(jié)果見表5。其中ρ代表分辨系數(shù)，取值范圍在0-1之間，一般取ρ為0.5。公式為：

關(guān)聯(lián)度反映各項目費用對人均總住院費用的優(yōu)劣程度，關(guān)聯(lián)系數(shù)及關(guān)聯(lián)度越高，提示該項目對總費用的影響程度越大。其中，藥品費的關(guān)聯(lián)度最大，化驗費的關(guān)聯(lián)度最小。各項費用對總費用的影響程度由小到大依次為：化驗、衛(wèi)生材料、診察、護理、其他費、治療、檢查、床位、手術(shù)及藥品費。見表6。

2.3 綜合改革前后人均住院費用的結(jié)構(gòu)變動值及變動方向

綜合改革前后廣西貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院的人均住院費用的總結(jié)構(gòu)變動值為15.24%，平均變動度為7.86%。以2015年作為新醫(yī)改的節(jié)點不難發(fā)現(xiàn)，藥品費均呈負向變動，提示該項費用在總住院費中呈逐年下降趨勢。治療費及其他住院費用在新醫(yī)改節(jié)點前呈正向變動，而后呈負向變動，提示該兩項費用呈先升后降的波動趨勢。見表7。

2.4 各項住院費用對總住院費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻率

綜合改革前后，住院費用中的藥品費、診察費、化驗費及衛(wèi)生材料費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率位居前四位，分別為45.97%、10.81%、10.64%、9.01%。四項項目對總住院費用的累計貢獻率高達76.43%。綜合改革前后，其他住院費貢獻率呈逐年遞減趨勢，檢查費、化驗費及藥品費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率呈先降后升的趨勢，其余六項費用變動貢獻率均呈先升后降趨勢。見表8。

表2 綜合改革前后36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院人均各項費用占住院總費用的比例(%)

表3 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費用情況(元)

表4 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費用差數(shù)列

表5 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費關(guān)聯(lián)系數(shù)

表6 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費關(guān)聯(lián)序及關(guān)聯(lián)度

表7 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

表8 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率(%)

3 討論

3.1 縣級公立醫(yī)院綜合改革取得明顯進展，但“以藥補醫(yī)”局面尚未完全打破

2014-2016年廣西36個貧困縣縣級公立綜合醫(yī)院患者住院費用較綜合改革前逐年增加，但增速顯著下降。3年間各樣本醫(yī)院住院患者人均住院費構(gòu)成比仍以藥品收入占比最高，但逐年下降，占比由綜合改革前的34.00%降為綜合改革后的27.00%。灰色關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)藥品費用是人均住院費用最主要影響因素，該結(jié)果與李雙雙研究一致[2]。結(jié)構(gòu)變動分析發(fā)現(xiàn)藥品費用的結(jié)構(gòu)變動絕對值為7.01，位居人均住院項目第一位，亦提示藥品收入變動是人均住院費用的最主要影響因素。但藥品費構(gòu)成比以年均6.01%的比例逐年下降，這可能與2015年廣西第三批縣級公立醫(yī)院綜合改革的全面推開及《意見》“全面取消藥品加成”及財政補助等政策有關(guān)。在取消藥品加成的補償方面，2015年廣西仍有4個貧困縣未取得“取消藥品加成”補償，縣均補償為75.93萬元，2016年綜合改革后36個貧困縣全部相繼得到財政補償，縣均補償增加至96.56萬元。隨著縣級公立醫(yī)院綜合改革的不斷深入，“取消藥品”補償所占財政補償總比例仍較低，綜合改革后僅占5.65%。“以藥補醫(yī)”的局面已得到一定改善，政府可酌情適當(dāng)提高財政補助力度，以防醫(yī)院收費的隱形轉(zhuǎn)化，鞏固“全面取消藥品加成”成果。

3.2 縣級公立醫(yī)院住院費用控制初見成效，但“化驗養(yǎng)醫(yī)、檢查養(yǎng)醫(yī)、材料養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象仍然存在

綜合改革前后樣本醫(yī)院人均住院費用增速雖有所下降，但費用結(jié)構(gòu)卻不盡合理。化驗、材料及檢查費構(gòu)成比僅次于藥品費。灰色關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)檢查費對總住院費的影響較大，且在三年間結(jié)構(gòu)變動值均為正向變動，其中化驗費及材料費結(jié)構(gòu)變動絕對值僅次于藥品費，結(jié)構(gòu)變動貢獻率分別為10.64%和9.01%，僅次于藥品費和診察費。鄒勝男等人(2014年)在分析公立醫(yī)院改革對安徽省某試點縣級醫(yī)院費用的影響時也發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生材料費不合理的問題[3]。該現(xiàn)象可能與醫(yī)院在破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的背景下變相衍變出的隱形手段有關(guān)[4]。本研究表明控制非勞務(wù)價值的三項住院費用項目也是完善患者住院費用結(jié)構(gòu)的重要環(huán)節(jié)[5]。另外，化驗與檢查費用構(gòu)成也存在一些問題。化驗項目可能與綜合改革過程中出現(xiàn)的“過度及誘導(dǎo)醫(yī)療”有關(guān)。檢查費用可能與各醫(yī)院在購置部分高精尖醫(yī)療設(shè)備過程中不論證或論證不充分, 忽視設(shè)備的實用性和應(yīng)用條件，導(dǎo)致費用攀升有關(guān)。因此，醫(yī)院應(yīng)通過醫(yī)療設(shè)備運行信息的及時反饋和績效評價，為外部財政投入提供參考, 控制醫(yī)療服務(wù)價格，進一步減輕患者醫(yī)療負擔(dān)。

3.3 部分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的住院費用構(gòu)成逐漸合理，但仍有較大提升空間

廣西第三批縣級公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)院患者人均住院費用中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)及勞動價值的診察及護理費用年均增長率雖分別高達113.80%和34.93%，但構(gòu)成比相對較低，僅占比1.22%及2.66%，變動值及結(jié)構(gòu)貢獻率相對較高。而同樣能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的治療及手術(shù)費用年均增長率及構(gòu)成比均不太樂觀，且治療費用的變動值呈負方向，變動值及貢獻率也相對偏低。由此可見，在縣級公立醫(yī)院綜合改革的推動之下，相關(guān)部門逐漸認識到醫(yī)療服務(wù)項目的實際勞動成本和價值的重要性。故建議把取消“藥品加成”作為破除“以藥補醫(yī)”機制的切入點和突破口，精確測算勞務(wù)成本價值，兼顧各方利益，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，優(yōu)化住院費用結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)療服務(wù)成本[6]。醫(yī)務(wù)人員價值體現(xiàn)不足易影響醫(yī)院人力資源的穩(wěn)定性[7-8]。建議按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑破除舊機制、建立新機制，切實減輕人民群眾醫(yī)療負擔(dān)。同時，在基于提倡并重視患者體驗的時代環(huán)境下，從勞務(wù)價值層次先滿足醫(yī)務(wù)人員，提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性及工作質(zhì)量[9]，以提升患者的滿意度及就醫(yī)體驗，最終提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)效率[10]。